سوال مطالعه مروری
آیا فناوریهای سلامت از راه دور به بهبود سلامت افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) کمک می‌کنند؟
پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) شامل گروهی از بیماری‌های ریوی است که باعث بروز مشکلات تنفسی می‌شوند. نشانه‌های آن شامل کوتاه شدن تنفس (تنگی نفس)، سرفه و افزایش خلط است. COPD باعث محدود شدن جریان هوا در ریه‌ها هنگام بازدم می‌شود؛ که می‌توان آن را با اسپیرومتری (spirometry) (معیاری برای ارزیابی عملکرد ریه‌ها) اندازه‌گیری کرد. اسپیرومتر دو مورد را اندازه‌گیری می‌کند: حجم هوا هنگام بازدم شدید در یک ثانیه، و مقدار کل هوای خارج شده. اگر COPD در طول زمان بدتر شود، منجر به شدت یافتن بیشتر نشانه‌های بیماری شده و می‌تواند کیفیت زندگی را کاهش دهد. پیشرفت بیماری و تشدیدهای ناگهانی نشانه‌ها (exacerbation) می‌تواند خطر بستری شدن فرد را در بیمارستان و مرگ‌ومیر افزایش دهد. فناوری سلامت از راه دور می‌تواند ارائه مراقبت سلامت را برای افراد مبتلا به COPD بهبود بخشد، اپیزودهای حملات را کاهش دهد، کیفیت زندگی را بهتر کرده، و نرخ بستری شدن را در بیمارستان کاهش دهد. با این حال، مشخص نیست که ارائه مراقبت سلامت از راه دور باعث بهبود پیامدهای مرتبط با سلامت برای افراد مبتلا به COPD می‌شود یا خیر. ما می‌خواستیم بررسی کنیم که فناوریهای سلامت از راه دور برای افراد مبتلا به COPD مفید هستند یا خیر.
فناوریهای سلامت از راه دور چه هستند؟
محققین مطالعه از طیف وسیعی از فناوریهای سلامت از راه دور استفاده کردند. برخی از آنها شامل فناوری پایش از راه دور هستند که نیاز به استفاده روزانه از لپ‌تاپ یا تبلت با تجهیزات پایش دارند و نتایج آن توسط متخصص مراقبت سلامت دریافت می‌شود. تجهیزات معمول پایش شامل گوشی پزشکی (برای اندازه‌گیری فشار خون و ضربان قلب)، پالس اکسی‌متر (برای اندازه‌گیری سطح اکسیژن خون)، اسپیرومتر (برای اندازه‌گیری عملکرد ریه)، دماسنج، و دستگاه‌های دیگر بود. مداخلات شامل تماس‌های تلفنی منظم با متخصصان مراقبت سلامت به منظور صحبت بیماران در مورد نشانه‌های بیماری و تکمیل پرسشنامه‌های سلامت بود.
شناسایی و انتخاب مطالعات
بانک‌های اطلاعاتی آنلاین را تا اپریل 2020 جست‌وجو کردیم. به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که به هر زبانی و در هر زمانی در سراسر جهان منتشر شدند. دو نویسنده مرور جداگانه به فهرست‌های مطالعات نگاه کردند، سپس در مورد اینکه کدام مطالعات باید گنجانده شوند، به توافق رسیدند.
برای یافتن بهترین پاسخ برای سوال خود، به دنبال مطالعاتی بودیم که افراد مبتلا به COPD را با هر شدتی از بیماری وارد کردند. برای مقایسه منصفانه، به دنبال مطالعاتی گشتیم که در آنها محققین به مقایسه پایش از راه دور، پایش از راه دور به همراه مراقبت معمول و درمان‌های چند-جزئی پرداختند. افرادی که در این مطالعات شرکت کردند باید شانس تصادفی یکسانی (مانند پرتاب یک سکه) برای دریافت یکی از این فناوریهای از راه دور یا مراقبت‌های معمول می‌داشتند.
نتایج کلیدی
ما 29 مطالعه (5654 فرد مبتلا به COPD متوسط تا بسیار شدید) را پیدا کردیم که برای گنجاندن در مرور ما مناسب بودند. این مطالعات از 3 تا 12 ماه طول کشیدند.
وقتی تعداد اپیزودهای تشدید حملات، بهبود کیفیت زندگی و کاهش نشانه‌های ناراحتی تنفسی، بستری شدن در بیمارستان یا مرگ‌ومیر را بررسی کردیم، هیچ مزایا یا مضرات مهمی را برای بیمارانی نیافتیم که با هریک از فناوریهای سلامت از راه دور تحت نظر قرار داشتند. با این حال، در افرادی که از طریق فناوری سلامت از راه دور به همراه مراقبت معمول تحت نظر قرار گرفتند، خطر پذیرش مجدد در بیمارستان تا حدی کاهش یافت. بنابراین، فناوریهای سلامت از راه دور که بخشی از یک بسته مراقبتی بودند، نرخ پذیرش مجدد مرتبط با COPD را در بیمارستان کاهش دادند.
ما نتوانستیم از آسیب‌های پایش از راه دور مستقل مطمئن باشیم. هم‌چنین از مزایا یا مضرات پایش از راه دور مستقل و تجربه شده توسط بیمار یا گزارش‌های ناراحتی تنفسی نامطمئن هستیم.
کیفیت شواهد
در حال حاضر، هیچ شواهدی با کیفیت خوب در دسترس قرار ندارد. در مورد شواهد مربوط به تشدید بیماری، کیفیت زندگی، نشانه‌های تنگی نفس، بستری شدن در بیمارستان، مرگ‌ومیر و عوارض جانبی بسیار نامطمئن هستیم. با این حال، به یافته‌های خود برای پذیرش مجدد بیمار در بیمارستان تا حدودی اطمینان داریم.
نتیجه‌گیری
برای ما چندان مشخص نیست که فناوریهای سلامت از راه دور برای پایش یا مشاوره مزیتی به همراه دارند یا خیر، اما هیچ اطلاعاتی را در مورد آسیب‌ها پیدا نکردیم. تکنولوژی سلامت از راه دور می‌تواند در مراقبت و مدیریت افراد مبتلا به COPD نقشی را ایفا کند. استفاده از فناوری سلامت از راه دور به عنوان بخشی از بسته‌های مراقبتی چند-جزئی ممکن است مزیت کوتاه-مدتی را برای کیفیت زندگی و بستری مجدد در بیمارستان فراهم کند. سلامت از راه دور در قالب پایش از راه دور علاوه بر ارائه مراقبت معمول ممکن است خطر بستری مجدد بیمار را در بیمارستان کاهش دهد. این مداخله اثر کمی بر تشدید بیماری، کیفیت زندگی، و مرگ‌ومیر بیمار می‌گذارد. به دلیل اطلاعات محدود، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند. برای تعیین اینکه فناوری سلامت از راه دور مزایای طولانی-مدتی را برای افراد مبتلا به COPD با شدت‌های مختلف به همراه دارد یا خیر، به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
انجام پایش از راه دور به همراه مراقبت معمول که به صورت غیر-همزمان ارائه می‌شوند ممکن است در مقایسه با مراقبت معمول به‌تنهایی مفید نباشد. مزیت کمی در کاهش پذیرش مجدد در بیمارستان مرتبط با COPD دیده می‌شود، اما شواهد با قطعیت متوسط و مبتنی بر یک مطالعه است. هیچ شواهدی را برای نشانه‌های تنگی نفس یا مضرات مداخله پیدا نکرده‌ایم، وقتی پایش از راه دور علاوه بر مراقبت‌های معمول انجام می‌شود، تفاوتی در مرگ‌ومیر دیده نمی‌شود.
اعمال مداخلات پایش از راه دور به‌تنهایی، در کل بهتر از مراقبت معمول برای پیامدهای سلامت نیستند.
مداخلات چند-جزئی با پایش از راه دور غیر-همزمان بهتر از مراقبت معمول نیستند، اما ممکن است مزیت کوتاه-مدتی برای کیفیت زندگی داشته و منجر به بروز موارد کمتری از پذیرش مجدد در بیمارستان به هر علتی شوند. ما مطمئن نیستیم که پایش از راه دور، تاثیر مثبتی بر پذیرش مجدد در بیمارستان دارد یا خیر، و نمی‌توانیم مزایای طولانی-مدت دریافت پایش از راه دور را به عنوان بخشی از مراقبت از بیمار تشخیص دهیم.
به دلیل کمبود شواهد، مشخص نیست که ارائه مداخلات سلامت از راه دور برای کدام زیر-گروه از شدت‌های COPD مزیتی به همراه دارد. با توجه به اینکه شواهدی مبنی بر آسیب ناشی از مداخلات سلامت از راه دور وجود ندارد، ممکن است به عنوان یک منبع اضافی سلامت، بسته به نیازهای فردی بر اساس ارزیابی متخصص سلامت، مفید باشند. انجام مطالعات بزرگ‌تر می‌تواند تاثیرات طولانی-مدت این مداخلات را تعیین کند.
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD)، از جمله برونشیت مزمن و آمفیزم (emphysema)) وضعیت مزمنی است که باعث تنگی نفس، سرفه، و تشدید بیماری و در نتیجه منجر به پیامدهای ضعیف سلامت می‌شود. شدت COPD یا ضعیف بودن بیمار، و دور بودن آنها از مراکز ارائه مراقبت سلامت و دسترسی محدود به خدمات، می‌تواند مانع ملاقات رو-در-رو با متخصصان سلامت شود. فناوریهای سلامت از راه دور (telehealth) با هدف ارائه مراقبت سلامت از راه دور از طریق پایش و مشاوره می‌توانند به بهبود پیامدهای سلامت در افراد مبتلا به COPD کمک کنند.
ارزیابی اثربخشی مداخلات سلامت از راه دور که امکان ارائه پایش و مشاوره از راه دور و مداخلات چند-جزئی را به منظور کاهش اپیزودهای تشدید بیماری و بهبود کیفیت زندگی بیماران فراهم می‌کنند، در عین حال باعث کاهش نشانه‌های تنگی نفس، استفاده از خدمات بیمارستانی، و مرگ‌ومیر میان افراد مبتلا به COPD می‌شوند.
مطالعات را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم. منابع بیشتر جست‌وجو شده عبارت بودند از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و IEEEX Xplore Digital Library. آخرین جست‌وجو در اپریل 2020 انجام شد. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به پیامدها استفاده کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) واجد شرایط، بزرگسالان را با تشخیص COPD وارد کردند. آسم، فیبروز سیستیک، برونشکتازی، و دیگر بیماری‌های تنفسی از مطالعه حذف شدند. مداخلات شامل ارائه پایش یا مشاوره از راه دور به همراه مراقبت معمول، پایش یا مشاوره از راه دور به‌تنهایی، و مداخلات چند-جزئی از تمام مراکز مراقبتی بودند. مقیاس‌های سنجش کیفیت زندگی شامل پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) و تست ارزیابی COPD؛ (COPD Assessment Test; CAT) بودند. مقیاس نشانه تنگی نفس (dyspnoea symptom scale) مورد استفاده عبارت بود از Chronic Respiratory Disease Questionnaire Self-Administered Standardized Scale (CRQ-SAS).
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. قطعیت شواهد را برای هر پیامد اولیه با استفاده از روش GRADE ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تشدید بیماری، کیفیت زندگی، نشانه‌های تنگی نفس، استفاده از خدمات بیمارستانی و مورتالیتی؛ پیامد ثانویه نیز شامل عوارض جانبی بود.
ما 29 مطالعه را وارد این مرور کردیم (5654 شرکت‌کننده؛ نسبت مردان 36% تا 96%؛ نسبت زنان 4% تا 61%). اغلب مداخلات پایش از راه دور، شرکت‌کنندگان را ملزم به انتقال اندازه‌گیری‌ها با استفاده از یک دستگاه از راه دور کرده و پس از آن مرور داده‌ها توسط متخصص سلامت (به صورت غیر-همزمان) انجام شد. فقط پنج مداخله داده‌ها را منتقل کردند و اجازه مرور آنها را توسط متخصصان سلامت در زمان واقعی (همزمان) دادند. مطالعات به دلیل عدم کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند و قطعیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. هیچ شواهدی را در مورد مقایسه مشاوره از راه دور با یا بدون مراقبت معمول پیدا نکردیم.
پایش از راه دور به همراه مراقبت معمول (8 مطالعه، 1033 شرکت‌کننده)
شواهدی بسیار نامطمئن نشان می‌دهد که پایش از راه دور به همراه مراقبت معمول ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد افرادی داشته باشند که در 26 یا 52 هفته دچار تشدید بیماری می‌شوند، داشته باشد. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی (SGRQ) در 26 هفته (قطعیت بسیار پائین تا پائین) یا در بستری شدن در بیمارستان (به هر علت یا مرتبط با COPD؛ قطعیت بسیار پائین) وجود داشته باشد. بستری مجدد در بیمارستان مرتبط با COPD احتمالا در 26 هفته کاهش می‌یابد (نسبت خطر (hazard ratio): 0.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.93؛ 106 شرکت‌کننده، قطعیت متوسط). ممکن است میان مداخله و مراقبت معمول از نظر تعداد مرگ‌ومیرها نیز تفاوتی اندک تا عدم تفاوت دیده شود. هیچ شواهدی را برای نشانه‌های تنگی نفس یا عوارض جانبی پیدا نکردیم.
فقط پایش از راه دور (10 مطالعه، 2456 شرکت‌کننده)
شواهدی بسیار نامطمئن نشان می‌دهد که پایش از راه دور ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد افرادی داشته باشد که در 41 هفته دچار تشدید حملات بیماری می‌شوند (نسبت شانس (odds ratio): 1.02؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.55). این مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بگذارد (کل SGRQ در 17 هفته، یا CAT در 38 و 52 هفته؛ قطعیت بسیار پائین). مداخله مذکور می‌تواند در 26 هفته، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نشانه‌های تنگی نفس در CRQ-SAS داشته باشد (قطعیت پائین). ممکن است هیچ تفاوتی از نظر تاثیرات مداخله بر تعداد افراد بستری شده در بیمارستان (قطعیت بسیار پائین) یا مرگ‌ومیر (قطعیت بسیار پائین) وجود نداشته باشد. هیچ شواهدی را برای عوارض جانبی پیدا نکردیم.
مداخلات چند-جزئی همراه با پایش از راه دور یا مولفه مشاوره (11 مطالعه، 2165 شرکت‌کننده)
شواهدی بسیار نامطمئن نشان می‌دهد که مداخلات چند-جزئی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد افرادی داشته باشد که در 52 هفته دچار تشدید بیماری می‌شوند. ممکن است کیفیت زندگی در 13 هفته همانطور که در نمره کل SGRQ دیده شد، بهبود یابد (تفاوت میانگین (MD): 9.70-؛ 95% CI؛ 18.32- تا 1.08-؛ 38 شرکت‌کننده، قطعیت پائین) اما در 26 یا 52 هفته اینگونه نبود (قطعیت بسیار پائین). نمرات تست ارزیابی COPD (یا CAT) ممکن است به طور میانگین در 38 هفته بهبود یابد، اما شواهد بسیار نامطمئن و مداخلات متنوع هستند.
ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد افراد بستری شده در بیمارستان در هفته 33 داشته باشد (قطعیت پائین). مداخلات چند-جزئی احتمالا باعث می‌شود افراد کمتری به طور میانگین در 39 هفته مجددا در بیمارستان بستری شوند (OR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.81؛ 344 شرکت‌کننده، 3 مطالعه، قطعیت متوسط). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر در به‌طور میانگین 40 هفته وجود داشته باشد (قطعیت بسیار پائین). ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر افرادی داشته باشد که دچار عوارض جانبی می‌شوند (قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی را برای نشانه‌های تنگی نفس پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.