سوال مطالعه مروری
ما اثرات روش‌های مختلف تجویز گلوکز را به‌عنوان درمان کمک‌های اولیه در افراد مبتلا به‌هیپوگلیسمی مشکوک یا علامت‌دار مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
هیپوگلیسمی، یا داشتن سطوح پائین قند خون، یک اتفاق معمول در افراد مبتلا به دیابت است اما ممکن است در افراد دیگر نیز به‌دلیل عدم تعادل در تنظیم قند خون اتفاق بیفتد. برای مثال، علائم هیپوگلیسمی خفیف یا متوسط، لرزش، سرگیجه، تعریق یا عصبی شدن هستند، کمک‌های اولیه برای این وضعیت معمولا تجویز گلوکز توسط خود فرد است، اما اغلب توسط خانواده یا دوستان ارائه می‌شود، و نشان داده شده که قرص‌های گلوکز در مقایسه با اشکال رژیم غذایی شکر مانند آب‌میوه، آب‌نبات یا نوارهای میوه‌های خشک شده منجر به رفع بهتر نشانه‌ها می‌شوند. گلوکز می‌تواند به‌صورت خوراکی (بلعیدن)، همچنین داخل گونه روی مخاط داخل گونه («تجویز بوکال»)، زیر زبان («مصرف زیرزبانی») یا از طریق روش رکتال ارائه شود. در سه روش درمانی اخیر، گلوکز مانند روش خوراکی بلعیده نمی‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار مطالعه را شناسایی کردیم. یک مطالعه تصادفی‌سازی شده (کارآزمایی‌های بالینی که در آن‌ها افراد به‌صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند)، مصرف گلوکز زیرزبانی را، در قالب حبه قند، با تجویز خوراکی آن در 42 کودک مبتلا به هیپوگلیسمی بین یک و 15 سال مقایسه کرد. دو مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده، مصرف گلوکز بوکال را با مصرف خوراکی آن در 23 داوطلب بزرگسال سالم ناشتا مقایسه کردند. یک مطالعه تصادفی‌سازی شده، ژل دکستروز را با مصرف خوراکی گلوکز در 18 بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 و هیپوگلیسمی مقایسه کرد.
نتایج اصلی
قرار دادن قند در زیر زبان (زیرزبانی) نسبت به تجویز قند به‌صورت خوراکی، باعث افزایش بیش‌تری در قند خون پس از 20 دقیقه شد، اما این نتیجه در شرایط خاص شامل کودکان مبتلا به هیپوگلیسمی و علائم همزمان مالاریا یا عفونت دستگاه تنفسی به دست آمد. از سوی دیگر، تجویز گلوکز از طریق روش مخاط بوکال نسبت به روش خوراکی، باعث سطح پائین‌تر غلظت گلوکز پلاسما می‌شود. برای ژل دکستروز (که در آن جذب گلوکز از طریق ترکیبی از بلع خوراکی و از طریق مخاط بوکال اتفاق می‌افتد)، در مقایسه با مصرف گلوکز خوراکی (قرص‌های گلوکز یا محلول‌های گلوکز) منفعت شفافی نشان داده نشد. اکثر مطالعات زمان برطرف شدن نشانه‌ها، برطرف شدن هیپوگلیسمی که بر اساس سطوح گلوکز خون بالاتر از یک آستانه مشخص تعریف شد، زمان سپری شده تا برطرف شدن هیپوگلیسمی، عوارض جانبی، و تاخیر در درمان را گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
شواهد به‌علت محدودیت‌ها در طراحی مطالعه، مطالعات اندک و تعداد کم شرکت‌کننده در مطالعات، و از آنجا که نیمی از این مطالعات به جای افراد مبتلا به هیپوگلیسمی، با داوطلبان سالم انجام شدند، دارای قطعیت بسیار پائینی هستند.
هنگام ارائه کمک‌های اولیه به افراد مبتلا به هیپوگلیسمی، تجویز گلوکز خوراکی پس از 20 دقیقه باعث افزایش بیش‌تر غلظت گلوکز خون در مقایسه با تجویز بوکال گلوکز می‌شود. تفاوتی در غلظت گلوکز پلاسما هنگام تجویز ژل دکستروز، که به‌صورت «ترکیب روش خوراکی و مخاطی بوکال» تعریف شد، در مقایسه با تجویز خوراکی قرص یا محلول گلوکز، تشخیص داده نشد. در جمعیت خاصی از کودکان مبتلا به مالاریا و بیماری تنفسی همزمان، قند زیرزبانی در مقایسه با مصرف خوراکی آن، پس از 20 دقیقه باعث افزایش بیش‌تر غلظت گلوکز خون می‌شود. این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان و مطالعات و همچنین نقایص روش‌شناسی در مطالعات وارد شده، اطمینان ما به بدنه شواهد بسیار پائین است.
هیپوگلیسمی (hypoglycaemia) یک اتفاق شایع در افراد مبتلا به دیابت است اما در غیاب دیابت می‌تواند حاصل از عدم تعادل در هومئوستاز گلوکز باشد. بهترین روش رودهای برای تجویز گلوکز در مدیریت هیپوگلیسمی مشکوک در شرایط کمک‌های اولیه ناشناخته است.
ارزیابی اثرات کمک‌های اولیه تجویز گلوکز به هر روش مناسب برای استفاده توسط ارائه دهندگان کمک‌های اولیه (بوکال (buccal)، زیرزبانی، خوراکی، رکتال) برای هیپوگلیسمی علامت‌دار.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL همچنین منابع خاکستری (رکوردهایی که در پورتال جست‌وجوی WHO ICTRP؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی EU شناسایی شدند) را تا جولای 2018 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را که توسط جست‌وجوهای فوق بازیابی شدند، جست‌وجو کردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به هیپوگلیسمی تائید شده یا مشکوک و همچنین داوطلبان سالمی بودند که در آن‌ها گلوکز به هر روش رودهای مناسب برای استفاده توسط ارائه دهندگان کمک‌های اولیه تجویز شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج و کارآزمایی‌ها را از نظر قطعیت کلی شواهد با استفاده از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. ما از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، و ابزار «خطر سوگیری در مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده مداخلات» (ROBINS‐I)، علاوه‌بر توصیه‌های کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات در مطالعات متقاطع، برای non‐RCTها استفاده کردیم. پیامدهای پیوسته را به‌صورت تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) و پیامدهای دو حالتی را به‌صورت خطر نسبی (RR) با 95% CI گزارش کردیم. تمام داده‌های مربوط به غلظت‌های گلوکز به میلی‌گرم/دسی‌لیتر تبدیل شدند. با نویسندگان مطالعات وارد شده برای به‌دست آوردن داده‌های ازدست‌رفته تماس گرفتیم.
از میان 6394 منبع، چهار مطالعه را وارد کردیم که به ارزیابی 77 شرکت‌کننده پرداختند، شامل دو RCT که به‌ترتیب، کودکان و بزرگسالان مبتلا به هیپوگلیسمی را مورد مطالعه قرار دادند، و دو non‐RCT که با داوطلبان سالم انجام شدند. این مطالعات شامل سه روش مختلف تجویز گلوکز (زیرزبانی، بوکال و ترکیبی از تجویز خوراکی و بوکال) بودند. تمام مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری در یک یا چند حوزه «خطر سوگیری» قرار داشتند.
تجویز گلوکز به‌صورت روش زیرزبانی، به‌شکل حبه قند زیر زبان، در مقایسه با روش خوراکی در شرایط بسیار خاص کودکان مبتلا به هیپوگلیسمی و علائم همزمان مالاریا یا عفونت دستگاه تنفسی، منجر به غلظت بالاتر گلوکز خون پس از 20 دقیقه شد (MD؛ 17 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 4.4- تا 29.6؛ 0.008 = P؛ 1 مطالعه؛ 42 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). برطرف شدن هیپوگلیسمی در 80 دقیقه ممکن است به نفع تجویز زیرزبانی باشد (RR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.24 تا 3.54؛ 0.006 = P؛ 1 مطالعه؛ 42 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما تفاوت قابل‌توجهی را در 20 دقیقه نشان داده نشد (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.74؛ 0.16 = P؛ 1 مطالعه؛ 42 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). کاهشی در زمان برطرف شدن هیپوگلیسمی به نفع تجویز زیرزبانی یافت شد (MD؛ 51.5- دقیقه؛ 95% CI؛ 58- تا 45-؛ 0.001 > P؛ 1 مطالعه؛ 42 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ عارضه جانبی در هر دو گروه گزارش نشد. برای برطرف شدن نشانه‌ها و زمان لازم تا برطرف شدن نشانه‌ها، و تاخیر در درمان، داده‌ای وجود نداشت.
در یک مطالعه، تجویز گلوکز به روش بوکال باعث کاهش بیش‌تر غلظت گلوکز پلاسما پس از 20 دقیقه در مقایسه با مصرف خوراکی آن شد (MD؛ 14.4- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 17.5- تا 11.4- برای ضریب همبستگی منتسب درون-شرکت‌کنندگان برابر با 0.9؛ 0.001 > P؛ 1 کارآزمایی؛ 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مطالعه دیگر، شرکت‌کنندگان کم‌تری با افزایش گلوکز خون در 20 دقیقه به‌نفع گلوکز خوراکی وجود داشت (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.98؛ 0.05 = P؛ 1 مطالعه؛ 7 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای برطرف شدن نشانه‌ها و زمان لازم تا برطرف شدن نشانه‌ها، برطرف شدن هیپوگلیسمی و زمان برطرف شدن هیپوگلیسمی، عوارض جانبی و تاخیر در درمان، داده‌ای وجود نداشت.
برای ترکیب روش خوراکی و بوکال (به‌شکل ژل دکستروز) MD معادل بود با 15.3- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 33.6- تا 3؛ 0.09 = P؛ 1 مطالعه؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بود. هیچ پیشرفتی برای هر روش در برطرف شدن نشانه‌ها در 20 دقیقه یا کم‌تر به دنبال تجویز گلوکز شناسایی نشد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.14؛ 0.08 = P؛ 1 مطالعه؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای زمان لازم تا برطرف شدن نشانه‌ها، برطرف شدن هیپوگلیسمی و زمان سپری شده تا برطرف شدن هیپوگلیسمی، عوارض جانبی و تاخیر در درمان، داده‌ای وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.