هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور آن بود که بفهمیم داروهای ضددرد NSAID در مقایسه با عدم استفاده از دارو (دارونما (placebo)) یا سایر داروهای ضددرد (مانند اوپیوئیدها) منجر به کاهش درد در حول‌وحوش زمان انجام هر گونه جراحی پستان می‌شوند یا خیر. بروز عوارض جانبی احتمالی ناشی از مصرف NSAIDها مرور شده و با عوارض جانبی در بیمارانی مقایسه شد که دارویی دریافت نکرده یا انواع دیگر مسکن‌ها را گرفتند. داروهای ضددرد NSAID شامل کتورولاک (ketorolac)، فلوربیپروفن (flurbiprofen)، ایبوپروفن (ibuprofen) و سلکوکسیب (celecoxib) هستند.
چرا این موضوع مهم است؟
نشان داده شده که NSAIDها باعث کاهش التهاب، درد و تب می‌شوند، در حالی که به‌طور بالقوه‌ای خطر عوارض خونریزی را افزایش می‌دهند. نگرانی‌هایی در مورد بی‌خطری مصرف داروهای ضددرد NSAID طی انجام جراحی پستان وجود دارد، اما هنوز هم ممکن است بهتر از سایر داروهایی (اوپیوئیدها) باشند که دارای عوارض جانبی متفاوتی هستند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
مطالعات شامل زنانی بودند که یک داروی ضددرد NSAID یا دارونما، سایر داروهای ضددرد را دریافت کرده، یا هیچ دارویی را نگرفتند. ما خواستیم خونریزی پستان، درد پس از انجام جراحی، تهوع و استفراغ پس از انجام جراحی، خونریزی از هر نقطه‌ای از بدن، نیاز به ترانسفیوژن خون، سایر عوارض جانبی گزارش شده از مصرف NSAID، مصرف اوپیوئید طی 24 ساعت پس از انجام جراحی، طول دوره بستری در بیمارستان، عود سرطان پستان، و استفاده از NSAID بدون تجویز را ارزیابی کنیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
12 مطالعه را با مجموع 1596 شرکت‌کننده پیدا کردیم. شواهد تا سپتامبر 2020 به‌روز است. هفت مطالعه NSAIDها (کتورولاک (ketorolac)، دیکلوفناک (diclofenac)، فلوربیپروفن (flurbiprofen)، پارکوکسیب (parecoxib) و سلکوکسیب (celecoxib)) را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. چهار مطالعه به مقایسه NSAIDها (کتورولاک، فلوربیپروفن، ایبوپروفن و سلکوکسیب) با سایر آنالژزیک‌ها (مورفین (morphine)، هیدروکودون (hydrocodone)، هیدرومورفون (hydromorphone)، فنتانیل (fentanyl)) پرداختند. یک مطالعه، NSAIDها (دیکلوفناک) را با عدم استفاده از دارو مقایسه کرد.
مقایسه NSAIDها و دارونما : به نظر می‌رسد استفاده از NSAIDها تفاوتی اندک در بروز هماتوم پستان (تجمع خون در داخل و زیر بغل یا محل جراحی پستان) و خونریزی از هر مکانی یا افزایش ترانسفیوژن خون طی 90 روز پس از انجام جراحی پستان ایجاد می‌کند. هیچ افزایشی در تهوع و استفراغ پس از انجام جراحی مشاهده نشد. NSAIDها ممکن است درد را طی 24 ساعت پس از انجام جراحی و میزان مصرف اوپیوئیدها را نیز طی 24 ساعت پس از انجام جراحی کاهش دهند.
مقایسه NSAIDها و دیگر داروهای ضددرد: استفاده از NSAIDها ممکن است تفاوت کمی را در بروز هماتوم پستان یا خونریزی از هر مکانی یا نیاز به ترانسفیوژن خون را طی 90 روز پس از انجام جراحی پستان ایجاد کنند. NSAIDها احتمالا درد را طی 24 ساعت و نیز احتمال وقوع تهوع و استفراغ را پس از انجام جراحی کاهش می‌دهند. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز سایر عوارض جانبی وجود دارد. NSAIDها در مقایسه با سایر داروهای ضددرد ممکن است میزان مصرف اوپیوئید را طی 24 ساعت پس از انجام جراحی کاهش دهند.
مقایسه مصرف NSAIDها و عدم استفاده از دارو: به نظر می‌رسد استفاده از NSAIDها در مقایسه با عدم مصرف دارو، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در درد طی 24 ساعت پس از انجام جراحی ایجاد می‌کند.
بسیاری از مطالعات داده‌ای را در مورد نیاز به ترانسفیوژن‌های خون، طول مدت بستری در بیمارستان، عود سرطان پستان و استفاده از داروهای ضددرد NSAID بدون تجویز، گردآوری یا گزارش نکردند.
این یافته‌ها به چه معنا هستند؟
به‌طور خلاصه، مطالعات کوچک، و متفاوت با یکدیگر بوده و همه عوارض جانبی احتمالی را به خوبی گزارش نکردند. بنابراین نمی‌توانیم در مورد مزایا یا مضرات NSAIDها نتیجه‌گیری‌های قطعی انجام دهیم. این مرور شواهد اولیه‌ای را ارائه می‌دهد، اما انجام مطالعات بیشتری لازم است تا اطمینان حاصل شود که استفاده از NSAIDها پس از انجام جراحی پستان ضرری ندارد. پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی، انجام RCTهایی در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا 21 سپتامبر 2020 منتشر شدند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که NSAIDها ممکن است درد، تهوع و استفراغ پس از انجام جراحی و میزان مصرف اوپیوئید را پس از انجام جراحی کاهش دهند. با این حال، شواهد بسیار کمی برای نشان دادن اینکه NSAIDها در مقایسه با دارونما یا سایر آنالژزیک‌ها تاثیری بر نرخ هماتوم پستان یا خونریزی از هر نقطه‌ای طی 90 روز پس از انجام جراحی پستان، نیاز به ترانسفیوژن خون و بروز سایر عوارض جانبی می‌گذارند یا خیر، وجود داشت. پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی، انجام RCTهایی در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
جراحی پستان شامل پروسیجرهای انکولوژی، ترمیمی، و زیبایی است. با تمرکز اخیر بر تجویز بیش از حد اوپیوئیدها در منابع علمی، ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) رژیم‌های دارویی غیراوپیوئیدی از جمله داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) یا داروهای ضددرد NSAID مهم است. با توجه به نسبت نامشخص خطر/مزیت تجویز این دسته از داروها، متخصصان بالینی نظرات متفاوتی پیرامون بی‌خطری NSAIDهای حول‌وحوش زمان انجام جراحی (یعنی رخ دادن حین یا در دوره‌ای قبل و پس از انجام جراحی) برای جراحی پستان دارند. نشان داده شده که NSAIDها باعث کاهش التهاب، درد و تب می‌شوند، در حالی که به‌طور بالقوه‌ای خطر عوارض خونریزی را افزایش می‌دهند.
ارزیابی تاثیرات استفاده از NSAID حول‌وحوش زمان انجام جراحی در برابر آنالژزیک‌های غیر-NSAID (دیگر داروهای ضددرد) در زنانی که تحت هر نوع جراحی پستان قرار می‌گیرند.
متخصص اطلاعات گروه پستان در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین (CBCG)؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE؛ Embase، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت Clinicaltrials.gov تا 21 سپتامبر 2020 پرداخت. متن کامل مقالات برای یافتن کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط بازیابی شدند.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که به بررسی تجویز NSAID حول‌وحوش زمان انجام جراحی در زنانی پرداختند که تحت جراحی پستان قرار می‌گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از بروز هماتوم پستان طی 90 روز (نیاز به انجام جراحی مجدد، درناژ مداخله‌ای، یا عدم درمان) پس از انجام جراحی پستان و شدت درد 24 ساعت به دنبال انجام جراحی، نرخ بروز یا شدت تهوع، استفراغ یا هر دو پس از انجام جراحی، خونریزی از هر مکانی طی 90 روز، نیاز به ترانسفیوژن خون، سایر عوارض جانبی ناشی از مصرف NSAID، مصرف اوپیوئید طی 24 ساعت پس از انجام جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان، عود سرطان پستان، و مصرف NSAID بدون تجویز. خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) ارائه دادیم.
تعداد 12 RCT را با مجموع 1596 شرکت‌کننده وارد کردیم. هفت مطالعه NSAIDها (کتورولاک (ketorolac)، دیکلوفناک (diclofenac)، فلوربیپروفن (flurbiprofen)، پارکوکسیب (parecoxib) و سلکوکسیب (celecoxib)) را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. چهار مطالعه به مقایسه NSAIDها (کتورولاک، فلوربیپروفن، ایبوپروفن و سلکوکسیب) با سایر آنالژزیک‌ها (مورفین (morphine)، هیدروکودون (hydrocodone)، هیدرومورفون (hydromorphone)، فنتانیل (fentanyl)) پرداختند. یک مطالعه، NSAIDها (دیکلوفناک) را با عدم مداخله مقایسه کرد.
مقایسه NSAIDها و دارونما
اکثر پیامدها دارای شواهدی با قطعیت پائین قضاوت می‌شوند، مگر اینکه خلاف آن ذکر شود. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز هماتوم پستان طی 90 روز از جراحی پستان وجود داشته باشد (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 2.02؛ 2 مطالعه، 230 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%). NSAIDها در مقایسه با دارونما ممکن است شدت درد را در مدت 24 (12±) ساعت پس از انجام جراحی کاهش دهند (SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.03-؛ 3 مطالعه، 310 شرکت‌کننده؛ I 2 = 73%). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ بروز یا شدت تهوع، استفراغ یا هر دو پس از انجام جراحی (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.27؛ 4 مطالعه، 939 شرکت‌کننده؛ I 2 = 81%)، خونریزی از هر مکانی طی 90 روز (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.24؛ 2 مطالعه، 251 شرکت‌کننده؛ I 2 = 8%)، یا نیاز به ترانسفیوژن خون در مقایسه با گروه‌های دارونما وجود داشته باشد، اما در رابطه با این تفاوت بسیار نامطمئن هستیم (RR: 4.62؛ 95% CI؛ 0.23 تا 91.34؛ 1 مطالعه، 48 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است هیچ تفاوتی در سایر عوارض جانبی وجود نداشته باشد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.86؛ 2 مطالعه، 251 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%). NSAIDها در مقایسه با دارونما میتوانند میزان مصرف اوپیوئید را طی 24 ساعت پس از انجام جراحی کاهش دهند (SMD: -0.45؛ 95% CI؛ 0.85- تا 0.05-؛ 4 مطالعه، 304 شرکت‌کننده؛ I 2 = 63%).
مقایسه NSAIDها و دیگر آنالژزیک‌ها
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز هماتوم پستان طی 90 روز پس از انجام جراحی پستان وجود داشته باشد، اما در این مورد بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.99؛ 1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). NSAIDها در مقایسه با دیگر آنالژزیک‌ها احتمالا شدت درد را 24 (12±) ساعت پس از انجام جراحی کاهش می‌دهند (SMD: -0.68؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.39-؛ 3 مطالعه، 200 شرکت‌کننده؛ I 2 = 89%؛ شواهد با قطعیت پائین) و شاید نرخ بروز یا شدت تهوع، استفراغ یا هر دو را پس از انجام جراحی کم کنند (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.57؛ 3 مطالعه، 128 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وقوع خونریزی از هر ناحیه‌ای طی 90 روز پس از انجام جراحی پستان یا سایر عوارض جانبی وجود دارد، اما در این مورد بسیار نامطمئن هستیم (خونریزی: RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.99؛ 1 مطالعه؛ 100 شرکت‌کننده؛ سایر عوارض جانبی: RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.80؛ 1 مطالعه؛ 48 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). NSAIDها در مقایسه با سایر آنالژزیک‌ها ممکن است میزان مصرف اوپیوئید را طی 24 ساعت پس از انجام جراحی کاهش دهند (SMD: -6.87؛ 95% CI؛ 10.93- تا 2.81-؛ 3 مطالعه، 178 شرکت‌کننده؛ I 2 = 96%؛ شواهد با قطعیت پائین).
مقایسه NSAIDها و عدم انجام مداخله
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در شدت درد 24 (12±) ساعت پس از انجام جراحی در مقایسه با عدم انجام مداخله وجود دارد، اما در این مورد بسیار نامطمئن هستیم (SMD: -0.54؛ 95% CI؛ 1.09- تا 0.00؛ 1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.