پیام‌های کلیدی
• تعدادی از درمان‌های روان‌شناختی برای کمک به کودکان و جوانان به منظور غلبه بر عواقب سوءاستفاده جنسی استفاده می‌شود.
• شواهدی تا حد زیاد نامطمئن وجود دارد که هر مداخله خاص در کمک به بهبودی کودکان و جوانان از سوءاستفاده جنسی بهتر از مدیریت معمول است.
• به انجام مطالعات بیشتر و بهتری در مورد مداخلات نیاز داریم تا مشخص کنیم که یک مداخله با توجه به پیامدهای مختلف سوءاستفاده جنسی بهتر از دیگری است یا خیر.
منظور از مداخلات روان‌شناختی چیست؟
مداخلات روان‌شناختی، مداخلاتی هستند که سعی در ایجاد تغییر در افراد دارند. آنها اغلب «گفتگو درمانی» نامیده می‌شوند، اما هم‌چنین شامل درمان‌هایی می‌شوند که در آنها ارتباط میان درمانگر و بیمار بر اساس فعالیت است، مانند بازی یا هنر.
طیف وسیعی از مداخلات روان‌شناختی وجود دارند که برای کمک به کودکان و جوانانی که مورد آزار جنسی قرار گرفته‌اند، برای غلبه بر انواع مشکلاتی که ممکن است در نتیجه سوءاستفاده ایجاد شده باشد، استفاده می‌شود؛ برای مثال، اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD)، اضطراب، افسردگی، و طیف وسیعی از مشکلات رفتاری.
چرا این امر برای کودکان و جوانانی که مورد آزار جنسی قرار گرفته‌اند، مهم است؟
مرورهای سیستماتیک قبلی نشان می‌دهند که درمان‌های روان‌شناختی می‌توانند پیامدها را برای کودکان بهبود بخشند، اما نمی‌دانیم که برخی از درمان‌ها موثرتر از دیگران هستند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام یک از مداخلات برای درمان طیف وسیعی از مشکلاتی که ممکن است پس از سوءاستفاده جنسی رخ دهند، بهترین کارآیی را دارند. می‌خواستیم بدانیم که می‌توانیم آنها را به ترتیب عملکردشان رتبه‌بندی کنیم یا خیر. برای مثال، می‌خواستیم بفهمیم که کدام مداخله برای کمک به کودکان مبتلا به PTSD یا کودکان افسرده بهترین است. کدام مورد بهترین بود؟ و غیره.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که اثربخشی طیفی را از درمان‌های روان‌شناختی، از جمله درمان شناختی-رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR)، درمان کودک-محور (child-centred therapy; CCT)، درمان سایکودینامیک (psychodynamic)، و خانواده درمانی را بررسی کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه موارد زیر پرداختند:
• یک درمان با درمان دیگر؛
• «دوزهای» مختلف درمان؛ برای مثال، هشت هفته از یک درمان تا 16 هفته از همان درمان؛
• یک نسخه از یک درمان با نسخه دیگر؛ برای مثال، درمانی که شامل والدین و هم‌چنین کودک باد، با همان درمانی که شامل هیچ یک نبودند؛
• یک درمان با مدیریت معمول؛ و
• یک درمان با عدم درمان (عمدتا کسانی که در لیست انتظار هستند).
از روش‌هایی استفاده کردیم که به ما امکان می‌داد اثربخشی هر درمان را در مقابل دیگر موارد، برای پیامدهای خاص مقایسه کنیم. نتایج مطالعات را خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند تعداد مطالعات و بزرگ یا کوچک بودن آنها، میزان اطمینان خود را به شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
22 مطالعه (1478 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم که بیشتر آنها از آمریکای شمالی بودند. چهارده مورد از آنها اثربخشی CBT و هشت مورد اثربخشی CCT را بررسی کردند. درمان سایکودینامیک، خانواده درمانی و EMDR هر کدام در دو مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. مقایسه کننده در سه مطالعه مدیریت معمول و در پنج مطالعه، لیست انتظار بود.
نتایج اصلی
بر اساس شواهد موجود، مشخص نیست که یک مداخله در کمک به کودکان و جوانانی که مورد آزار جنسی قرار گرفتند، موثرتر از دیگر مداخلات است یا خیر. شواهدی وجود دارد، اگرچه تا حد زیادی نامطمئن و غیر دقیق، که CBT ممکن است در کاهش نشانه‌های PTSD در پایان درمان بهتر از مدیریت معمول باشد. هیچ شواهدی به اثربخشی دیگر درمان‌ها برای PTSD اشاره نکرد و به نظر نمی‌رسد عدم درمان برای دیگر پیامدهایی که بررسی کردیم، بهتر از مدیریت معمول عمل کند.
پایه شواهد برای اثربخشی دیگر مداخلات روان درمانی برای کودکان و نوجوانان مورد آزار جنسی محدود است، به‌ویژه در رابطه با درمان سایکودینامیک، خانواده درمانی و EMDR.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به این نتایج چندان قوی نیست. تاثیرات درمانی را که شناسایی کردیم کوچک یا نزدیک به «عدم تغییر» بوده و خیلی دقیق نبودند. در حالی که مطالعات از برخی جنبه‌ها به‌طور وسیعی قابل مقایسه بودند (محیط، استفاده از یک کتابچه راهنما برای ارائه مداخله، «مقدار» درمان)، در دیگر موارد، مانند سن شرکت‌کنندگان و قالب ارائه مداخلات (فردی یا گروهی)، تنوع قابل‌توجهی وجود داشت.
نتایج پژوهش‌های بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 1 نوامبر 2022 به‌روز است.
شواهد ضعیفی وجود داشت که هم CCT (ارائه شده به کودک و مراقب) و هم CBT (ارائه شده به کودک) ممکن است نشانه‌های PTSD را پس از درمان کاهش دهند. با این حال، تخمین اثرگذاری نامطمئن و غیر دقیق است. برای دیگر پیامدهای مورد بررسی، هیچ یک از تخمین‌ها نشان نمی‌دهد که هر یک از مداخلات در مقایسه با مدیریت معمول، نشانه‌ها را کاهش می‌دهند یا خیر.
ضعف در پایگاه شواهد شامل کمبود شواهد از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است. علاوه بر این، همه مداخلات به یک اندازه ارزیابی نشده‌اند، و شواهد کمی در مورد اثربخشی مداخلات برای شرکت‌کنندگان مرد یا افرادی از قومیت‌های مختلف وجود دارد. در 18 مطالعه، محدوده سنی شرکت‌کنندگان از 4 تا 16 سال یا 5 تا 17 سال متغیر بود. این مساله ممکن است بر نحوه ارائه، و دریافت مداخلات و در نتیجه بر پیامدها تاثیر گذاشته باشد.
بسیاری از مطالعات وارد شده، مداخلاتی را ارزیابی کردند که توسط اعضای تیم پژوهشی ایجاد شد. در برخی دیگر، توسعه دهندگان، در پایش نحوه ارائه درمان مشارکت داشتند. هم‌چنان انجام ارزیابی توسط تیم‌های پژوهشی مستقل برای کاهش احتمال سوگیری محقق لازم است.
مطالعاتی که به این شکاف‌ها رسیدگی می‌کنند، به تعیین اثربخشی نسبی مداخلاتی که در حال حاضر برای این جمعیت آسیب‌پذیر استفاده می‌شوند، کمک می‌کنند.
به دنبال آزار جنسی، کودکان و جوانان ممکن است به طیف وسیعی از مشکلات روانی، از جمله اضطراب، افسردگی، اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) و طیفی از مشکلات رفتاری مبتلا شوند. متخصصانی که با کودکان و جوانان مبتلا به این مشکلات کار می‌کنند، ممکن است از یک یا چند رویکرد روان‌شناختی استفاده کنند.
ارزیابی اثربخشی نسبی مداخلات روان‌شناختی در مقایسه با دیگر درمان‌ها یا کنترل عدم درمان، برای غلبه بر پیامدهای روان‌شناختی سوءاستفاده جنسی در کودکان و جوانان تا 18 سال.
اهداف ثانویه
رتبه‌بندی انواع روان‌درمانی بر اساس اثربخشی آنها.
مقایسه «دوزهای» مختلف از یک نوع مداخله.
در نوامبر 2022، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ 12 بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را در کنار دیگر کارهای این حوزه مرور کرده و با نویسندگان مطالعات وارد شده ارتباط برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که مداخلات روان‌شناختی را برای کودکان و جوانان تا 18 سال تحت آزار جنسی با دیگر درمان‌ها یا عدم درمان مقایسه کردند. مداخلات عبارت بودند از: درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، درمان سایکودینامیک (psychodynamic)، خانواده درمانی، درمان کودک-محور (child centred therapy; CCT) و حساسیت‌زدایی با حرکات چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR). هر دو شکل فردی و گروهی را در مرور گنجاندیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را برای پیامدهای اولیه (دیسترس روان‌شناختی/سلامت روان، رفتار، عملکرد اجتماعی، روابط با خانواده و دیگران) و پیامدهای ثانویه (سوء‌مصرف مواد، بزهکاری، تاب‌آوری، دیسترس مراقبین و اثربخشی) مورد ارزیابی قرار دادند.
تاثیرات مداخلات را بر همه پیامدها در دوره پس از درمان، شش ماه پیگیری و 12 ماه پیگیری در نظر گرفتیم. برای هر پیامد و نقطه زمانی که داده‌های کافی داشتند، متاآنالیزهای شبکه را با اثرات تصادفی (random-effect) و جفتی انجام دادیم تا تخمین اثرگذاری کلی مداخله را برای هر جفت درمان احتمالی تعیین کنیم. در مواردی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، خلاصه یافته‌ها را از مطالعات تکی گزارش می‌کنیم. با توجه به تعداد کم مطالعات در هر شبکه، سعی نکردیم احتمالات هر درمان را نسبت به دیگر موارد برای هر پیامد در هر نقطه زمانی تعیین کنیم.
قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 22 مطالعه (1478 شرکت‌کننده) را در این مرور گنجاندیم. اکثر شرکت‌کنندگان زن (محدوده: %52 تا 100%)، و عمدتا سفیدپوست بودند. اطلاعات محدودی در مورد وضعیت اجتماعی‌اقتصادی شرکت‌کنندگان ارائه شد. هفده مطالعه در آمریکای شمالی، و بقیه مطالعات در بریتانیا (N = 2)، ایران (N = 1)، استرالیا (N = 1) و جمهوری دموکراتیک کنگو (N = 1) انجام شدند. CBT در 14 مطالعه و CCT در هشت مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند؛ درمان سایکودینامیک، خانواده درمانی و EMDR هر کدام در دو مطالعه ارزیابی شدند. مقایسه کننده در سه مطالعه مدیریت به صورت معمول (management as usual; MAU) و در پنج مطالعه، لیست انتظار بود. برای همه پیامدها، مقایسه‌ها با تعداد کم مطالعه (یک تا سه مطالعه در هر مقایسه) انجام شد، حجم نمونه کوچک بود (میانه (median) = 52، محدوده 11 تا 229 نفر) و شبکه‌ها اتصال ضعیفی داشتند. تخمین‌های ما همگی غیر دقیق و نامطمئن بودند.
پیامدهای اولیه
در دوره پس از درمان، انجام متاآنالیز شبکه (network meta-analysis; NMA) برای معیارهای دیسترس روان‌شناختی و رفتار امکان‌پذیر بود، اما برای عملکرد اجتماعی، خیر. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت مبنی بر اینکه CCT شامل والدین و کودک نسبت به MAU، باعث کاهش PTSD شد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.87-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64- تا 0.10-) و CBT فقط با کودک نشانه‌های PTSD را کاهش داد (SMD: -0.96؛ 95% CI؛ 1.72- تا 0.20-). شواهد بارزی مبنی بر تاثیر هرگونه درمان نسبت به MAU برای دیگر پیامدهای اولیه یا در هر نقطه زمانی دیگری وجود نداشت.
پیامدهای ثانویه
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که، CBT ارائه شده به کودک و مراقب در مقایسه با MAU، ممکن است واکنش‌های عاطفی والدین را پس از درمان کاهش دهد (SMD: -6.95؛ 95% CI؛ 10.11- تا 3.80-) و CCT می‌تواند موجب کاهش استرس والدین شود. با این حال، عدم قطعیت بالایی در این تخمین اثرگذاری وجود دارد و هر دو مقایسه فقط توسط یک مطالعه اطلاع‌رسانی شدند. هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه دیگر روش‌های درمانی، هر پیامد ثانویه دیگری را بهبود می‌بخشند.
سطوح بسیار پائینی را از اطمینان برای همه تخمین‌های NMA و جفتی (pairwise) به دلایل زیر نسبت دادیم. محدودیت‌های گزارش‌دهی منجر به قضاوت‌هایی مبنی بر وجود خطر «نامشخص» یا «بالای» سوگیری در رابطه با سوگیری انتخاب، تشخیص، عملکرد، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی شد؛ تخمین اثرگذاری که به دست آوردیم، غیر دقیق، و کوچک یا تقریبا بدون تغییر بود؛ شبکه‌ها به دلیل کم بودن تعداد مطالعاتی که اطلاع‌رسانی کردند، ضعیف ظاهر شدند؛ و در حالی که مطالعات به‌طور کلی با توجه به محیط، استفاده از کتابچه راهنمای کاربر، آموزش درمانگران، طول درمان و تعداد جلسات ارائه شده قابل مقایسه بودند، تنوع قابل‌توجهی در سن شرکت‌کنندگان و قالبی که مداخلات در آن ارائه شد (فردی یا گروهی)، وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.