پیام‌های کلیدی
- این مطالعه شواهد کافی را برای نشان دادن تاثیر متفورمین (metformin) بر عملکرد کلیه پیدا نکرد. یافته‌های ما ممکن است با این واقعیت محدود شده باشند که بیشتر مطالعات بررسی شده در دو جمعیت خاص بیمار (آنهایی که بیماری کلیه کیستیک یا دیابت داشتند) انجام شده و اغلب، تاثیرات آن را به‌طور کامل بر عملکرد کلیه گزارش نکردند.
- برای ارزیابی دقیق‌تر این موضوع که متفورمین می‌تواند به عنوان یک درمان محافظتی طولانی‌مدت برای افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه در نظر گرفته شود یا خیر، به شواهد بیشتری به شکل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ و با طراحی مناسب نیاز است.
چرا باید از متفورمین برای پیشگیری از پیشرفت بیماری‌های مزمن کلیه استفاده کرد؟
بیماری‌های مزمن کلیه، توانایی کلیه‌ها را در دفع مواد زائد از بدن کاهش می‌دهد. برخی شواهد نشان می‌دهند که متفورمین، دارویی که به‌طور مرسوم برای دیابت استفاده می‌شود، ممکن است به کُند کردن پیشرفت بیماری کلیه و حفظ عملکرد کلیه کمک کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که متفورمین عملکرد کلیه را بهبود بخشید یا حفظ کرد، احتمال نارسایی کلیه را کاهش داد یا احتمال مرگ افراد را کمک کرد یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که متفورمین با بروز عوارض جانبی ناخواسته در افراد مبتلا به بیماری‌های کلیه مرتبط بود خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از متفورمین را در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر داروها در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه با یا بدون دیابت بررسی کرده و عملکرد کلیه را اندازه‌گیری کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را مبتنی بر شواهد و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه، وضوح، شفافیت و تعداد بیماران شرکت‌کننده در آنها، ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد یازده مطالعه را یافتیم که شامل 8449 شرکت‌کننده بودند. چهار مطالعه شامل افراد مبتلا به بیماری‌های کیستیک کلیه، و هفت مطالعه شامل افراد مبتلا به دیابت بودند. پس از مرور شواهد، این موضوع که متفورمین عملکرد کلیه را بهبود می‌بخشد یا حفظ می‌کند، یا احتمال ابتلا به نارسایی کلیه یا مرگ‌ومیر را در طولانی‌مدت کاهش می‌دهد، همچنان نامطمئن بود. مصرف متفورمین، احتمال بروز عوارض جانبی شناخته‌شده را مانند اختلالات گوارشی افزایش می‌دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برای اکثر پیامدهای مرتبط با کلیه و طولانی‌مدتی که ارزیابی کردیم، نتایج، هیچ درجه‌ای از قطعیت را در رابطه با تاثیرات احتمالی متفورمین ارائه نکردند. ما به این نتیجه رسیدیم که کیفیت مطالعات، بسیار متغیر بود. برخی از این پژوهش‌ها فقط به صورت چکیده‌های کوتاه ارائه شدند که جزئیات کمی را در مورد روش‌ها و نتایج مطالعه در اختیار می‌گذارند، در حالی که برخی دیگر به دلیل طراحی ضعیف مطالعه، تعداد کم بیماران و سوگیری (bias) ناشی از مغایرت میان روش‌های از پیش تعریف‌شده و آنچه در نهایت منتشر شدند، دارای کیفیت پائین تلقی شدند. فقط یک مورد از 11 مطالعه، دارای کیفیت پژوهشی بالا در نظر گرفته شد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 19 جولای 2023 به‌روز است.
این مرور، فقدان RCT را در مورد تاثیرات متفورمین بر عملکرد کلیه، به ویژه در بیماران مبتلا به CKD، برجسته‌تر می‌کند. پژوهش‌های آتی در این زمینه، نیاز به انجام RCTهایی با قدرت کافی دارند که متفورمین را با دارونما یا مراقبت استاندارد در مبتلایان به CKD مقایسه کنند. هفت مطالعه در حال انجام در این مرور شناسایی شدند، و نسخه‌های به‌روز شده بعدی، پس از گنجاندن یافته‌های آنها، ممکن است نتایج این مرور را تکمیل کنند.
متفورمین (metformin) برای چندین دهه است که در مدیریت بالینی دیابت استفاده می‌شود. این دارو یک مداخله موثر و کم‌هزینه است که مشخصات بی‌خطری (safety) آن به خوبی اثبات شده است. شواهد نوظهور نشان می‌دهد که متفورمین بر تعدادی از مسیرهایی که منجر به آسیب مزمن کلیه می‌شود، تاثیر می‌گذارد و، بنابراین، مصرف طولانی‌مدت آن ممکن است سرعت کاهش عملکرد کلیه و پیشرفت بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) را آهسته‌تر کند.
ارزیابی تاثیر درمانی متفورمین بر کاهش عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به CKD با یا بدون دیابت شیرین، و بررسی بی‌خطری و تحمل‌پذیری دوز مصرفی آن در این جمعیت.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 19 جولای 2023 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پیامدهای مرتبط با کلیه را با حداقل مدت زمان ارائه 12 ماهه مداخله متفورمین گزارش کردند و معیار واجد شرایط بودن آنها عبارت بود از داشتن شرکت‌کنندگان بزرگسال با الف) تشخیص CKD با هر اتیولوژی و/یا ب) تشخیص دیابت شیرین. مقایسه‌ها شامل دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله، مداخلات غیردارویی، دیگر داروهای ضددیابت یا هر کنترل فعال دیگری بودند.
مطالعاتی از مرور حذف شدند که در آنها از بیمارانی با هر نوع درمان جایگزینی کلیه استفاده شد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج داده انجام دادند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. برآوردهای جمع‌بندی‌شده از تاثیرات مداخلات با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بیان شدند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی شد.
این مرور شامل 11 مطالعه بود که گزارش‌هایی را از 8449 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده ارائه دادند. مطالعات روی جمعیت بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومی غالب (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease; ADPKD) (چهار مطالعه) یا دیابت شیرین (هفت مطالعه) انجام شدند. شش مطالعه متفورمین را با عدم استفاده از کنترل فعال، چهار مطالعه متفورمین را با کنترل‌های فعال (روزیگلیتازون (rosiglitazone)، گلیبوراید (glyburide)، پیوگلیتازون (pioglitazone) یا گلیپیزاید (glipizide)) مقایسه کردند، و یک مطالعه شامل بازوهای درمانی بود که به‌طور تصادفی به متفورمین، رژیم غذایی و اصلاح سبک زندگی، یا دیگر درمان‌های ضددیابت اختصاص داده شدند.
خطر سوگیری در مطالعات واردشده متفاوت بود؛ دو مطالعه فقط شامل چکیده مقالات بودند و در بیشتر حوزه‌ها خطر سوگیری بالایی داشتند. دیگر مقالات گنجانده‌شده در بیشتر حوزه‌ها دارای خطر پائین سوگیری بودند. از میان مقایسه‌ها، ارزیابی‌های GRADE برای اکثر پیامدها دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد، به جز مواردی که مربوط به عوارض جانبی، تحمل و خروج بیماران از مطالعه بودند که دارای قطعیت متوسط ارزیابی شدند.
شواهد نشان می‌دهد که متفورمین در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به موارد زیر شود: الف) کاهش اندکی آهسته‌تر در عملکرد کلیه (3 مطالعه، 505 شرکت‌کننده: MD؛ 1.92 میلی‌لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 0.33 تا 3.51؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، ب) تاثیرات بسیار نامطمئن بر بروز نارسایی کلیه (1 مطالعه، 753 شرکت‌کننده: RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.17 تا 8.49)، ج) تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر (3 مطالعه، 865 شرکت‌کننده: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.32؛ I 2 = 0%؛ قطعیت متوسط)، د) تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز عوارض جانبی جدی (3 مطالعه، 576 شرکت‌کننده: RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.72؛ I 2 = 0%؛ قطعیت متوسط)، و ه) احتمال بالای بروز عدم تحمل منجر به ترک مطالعه نسبت به دارونما (4 مطالعه، 646 شرکت‌کننده: RR: 2.19؛ 95% CI؛ 1.46 تا 3.27؛ I 2 = 0%؛ قطعیت متوسط). سطح قطعیت شواهد برای پروتئینوری (proteinuria) بسیار نامطمئن بود.
متفورمین در مقایسه با دیگر گروه‌های کنترل فعال (روزیگلیتازون، گلیبوراید، پیوگلیتازون یا گلیپیزاید)، الف) تاثیرات بسیار نامطمئنی بر کاهش عملکرد کلیه نشان داد، ب) ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان مرگ‌ومیر شود (3 مطالعه، 5608 شرکت‌کننده: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.43؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین)، ج) احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عدم تحمل منجر به ترک مطالعه می‌شود (3 مطالعه، 5593 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.08؛ I 2 = 0%؛ قطعیت متوسط)، د) ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان بروز عوارض جانبی جدی شود (2 مطالعه، 5545 شرکت‌کننده: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.71؛ I 2 = 0%؛ قطعیت متوسط)، و ه) ممکن است نسبت آلبومین به کراتینین ادرار را افزایش دهد (2 مطالعه، 3836 شرکت‌کننده: MD: 14.61؛ 95% CI؛ 8.17 تا 21.05؛ I 2 = 0%؛ قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای بروز نارسایی کلیه را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.