پیشینه
آئورت شکمی یک رگ خونی اصلی در بدن است که خون را از قلب به اندام‌های اصلی در قفسه سینه و شکم می‌رساند. آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) یک برجستگی است شبیه بادکنک در آئورت. اگر قطر AAA به بیش از 5.5 سانتی‌متر برسد، احتمال پارگی (ترکیدن) آن افزایش می‌یابد. AAAهای پاره شده باعث مرگ‌ومیر می‌شوند مگر اینکه بلافاصله پس از وقوع آن، برای ترمیم پارگی جراحی انجام شود. جراحی در افراد مبتلا به AAAهای با قطر بزرگ‌تر از 5.5 سانتی‌متر یا گرفتار درد مرتبط با آن، برای کاهش خطر پارگی و مرگ‌ومیر توصیه می‌شود. بروز عوارض به دنبال جراحی برنامه‌ریزی شده برای AAA شایع هستند. انجام ورزش پیش از جراحی ترمیمی AAA می‌تواند به ریکاوری بهتر از جراحی کمک کند. در حال حاضر نمی‌دانیم که انجام ورزش پیش از جراحی به افراد کمک می‌کند تا ریکاوری بهتری پس از جراحی AAA داشته باشند یا خیر. برای بررسی اینکه انجام ورزش پیش از جراحی AAA به افراد کمک می‌کند تا ریکاوری بهتری داشته باشند یا خیر، فقط چند کارآزمایی را به دست آوردیم، بنابراین پیش از اینکه مطمئن شویم ورزش به بهبودی بیماران کمک می‌کند یا خیر، انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
در 6 جولای 2020 منابع علمی را جست‌وجو کرده و چهار کارآزمایی را پیدا کردیم که شامل 232 شرکت‌کننده مبتلا به AAA و‌در لیست انتظار جراحی بودند. این کارآزمایی‌ها به‌طور تصادفی شرکت‌کنندگان را به دو گروه تقسیم کردند، گروه انجام ورزش پیش از جراحی و گروه مراقبت معمول (عدم انجام ورزش پیش از جراحی، شرکت‌کنندگان فعالیت بدنی طبیعی خود را حفظ کردند). انواع ورزش شامل تمرینات دایره‌ای یا چرخشی (circuit training)، ورزش مداوم با شدت متوسط و ورزش تناوبی با شدت بالا بود. در سه مورد از چهار کارآزمایی، شرکت‌کنندگان در گروه ورزش هنگام انجام جلسات ورزشی خود در بیمارستان تحت نظارت متخصصان مراقبت سلامت قرار گرفتند. در کارآزمایی دیگر، اولین جلسه تمرین در بیمارستان تحت نظارت انجام و جلسات بعدی توسط خود شرکت‌کنندگان در منزل تکمیل شد. تعداد و طول جلسات ورزشی در کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. برخی از جلسات ورزشی سه بار در هفته و برخی دیگر شش بار در هفته انجام شدند. در برخی از کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان به مدت یک هفته و برخی از شرکت‌کنندگان به مدت شش هفته پیش از جراحی ورزش کردند.
اطلاعاتی محدود از تعداد کمی از کارآزمایی‌ها نشان داد که انجام ورزش پیش از جراحی AAA ممکن است عوارض قلبی و کلیوی پس از جراحی را در مقایسه با عدم انجام ورزش (مراقبت معمول) پیش از جراحی AAA اندکی کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که انجام ورزش پیش از جراحی AAA در مقایسه با عدم انجام ورزش پیش از آن باعث کاهش مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی AAA، عوارض ریوی، نیاز به درمان بیشتر یا خونریزی پس از جراحی می‌شود یا خیر. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های ورزشی و مراقبت معمول در طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، مدت زمان بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی وجود داشت. هیچ یک از مطالعات اطلاعات مربوط به تعداد روزهایی را که شرکت‌کنندگان از ونتیلاتور استفاده کردند و تغییر اندازه AAA را پیش و پس از ورزش گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد به دلیل نحوه طراحی مطالعات (خطر سوگیری (bias)) و تعداد کم افراد حاضر در کارآزمایی‌ها پائین یا بسیار پائین است. به منظور افزایش اطمینان نسبت به مزایای انجام ورزش پیش از جراحی AAA برای کاهش عوارض، انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و با طراحی مناسب مورد نیاز است.
با توجه به شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که درمان توان‌بخشی ورزشی باعث کاهش مورتالیتی در 30 روز، عوارض ریوی، نیاز به مداخله مجدد یا خونریزی پس از جراحی می‌شود یا خیر. این درمان ممکن است عوارض قلبی و کلیوی را در مقایسه با مراقبت معمول (عدم انجام ورزش) اندکی کاهش دهد. انجام RCTهای بیشتری با کیفیت روش‌شناسی بالا، با حجم نمونه بزرگ و پیگیری طولانی-مدت مورد نیاز است. سوالات مهم باید شامل نوع و هزینه-اثربخشی برنامه‌های ورزشی، حداقل تعداد جلسات و مدت زمان برنامه مورد نیاز برای ایجاد مزایای بالینی مهم، و این موضوع باشند که کدام گروه از شرکت‌کنندگان و کدام نوع ترمیم بیشترین مزیت را به همراه دارد.
آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) عبارت است از دیلاتاسیون غیر-طبیعی در دیامتر آئورت شکمی برابر یا بیشتر از 50% نسبت به قطر طبیعی یا بیش از 3 سانتی‌متر در کل. خطر پارگی با بیشتر شدن قطر آنوریسم، به ویژه بالاتر از قطر تقریبی 5.5 سانتی‌متر، افزایش می‌یابد. به دنبال ترمیم انتخابی در افراد مبتلا به AAA، موربیدیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی و پس از جراحی شایع است. توان‌بخشی یا ورزش پیش از جراحی فرآیندی است که برای افزایش ظرفیت عملکردی فرد پیش از جراحی در جهت بهبود پیامدهای پس از جراحی انجام می‌شود. مطالعات به بررسی مداخلات ورزشی برای افرادی که در انتظار ترمیم AAA هستند پرداختند، اما نتایج این مطالعات متناقض هستند.
ارزیابی تاثیرات برنامه‌های ورزشی بر میزان موربیدیتی و مورتالیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی و پس از جراحی مرتبط با ترمیم انتخابی آنوریسم آئورت شکمی.
به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و بانک‌های اطلاعاتی CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)، و Physiotherapy Evidence Database (PEDro)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 6 جولای 2020 پرداختیم. هم‌چنین کتاب‌شناختی‌های گزارش‌های مطالعه وارد شده را برای شناسایی دیگر مقالات مرتبط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را بررسی کردیم که مداخلات ورزشی را در مقایسه با مراقبت معمول (عدم انجام ورزش؛ شرکت‌کنندگانی که فعالیت بدنی طبیعی خود را حفظ کردند) در افراد در انتظار ترمیم AAA بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، مطالعات وارد شده را ارزیابی کرده، دادهها را استخراج کرده و اختلاف‌نظرها را با گفت‌وگو حل‌وفصل کردند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی کرده و نتایج مرتبط با پیامدهای مورد نظر را جمع‌آوری کردیم: مورتالیتی پس از ترمیم AAA؛ عوارض حول‌وحوش زمان انجام جراحی و پس از جراحی؛ مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)؛ مدت زمان بستری در بیمارستان؛ تعداد روزهای سپری شده تحت ونتیلاتور؛ تغییر اندازه آنوریسم پیش و پس از ورزش؛ و کیفیت زندگی. برای ارزیابی قطعیت شواهد از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر محاسبه کردیم.
این مرور چهار RCT را با مجموع 232 شرکت‌کننده با تشخیص بالینی AAA که به نظر می‌رسید برای مداخله انتخابی مناسب باشند، شناسایی کرد، این RCTها درمان توان‌بخشی ورزشی را با مراقبت معمول (عدم انجام ورزش) مقایسه کردند. درمان توان‌بخشی ورزشی در سه مورد از چهار کارآزمایی، تحت نظارت و در بیمارستان انجام شد، و در کارآزمایی باقیمانده، جلسه اول در بیمارستان تحت نظارت صورت گرفت، اما جلسات بعدی بدون نظارت در منزل شرکت‌کنندگان تکمیل شدند. دوز و برنامه درمان توان‌بخشی ورزشی در طول کارآزمایی‌ها با سه تا شش جلسه در هفته و هر جلسه یک ساعت به مدت یک تا شش هفته متفاوت بودند. انواع ورزش درمانی شامل تمرینات دایره‌ای یا چرخشی (circuit training)، ورزش مداوم با شدت متوسط و ورزش تناوبی با شدت بالا بود.
تمام کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری (bias) بالایی بودند. سطح قطعیت شواهد برای هر یک از پیامدها پائین تا بسیار پائین بود. سطح قطعیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت (حجم نمونه کوچک) کاهش دادیم. به‌طور کلی، مطمئن نیستیم که توان‌بخشی ورزشی در مقایسه با مراقبت معمول (عدم انجام ورزش) باعث کاهش وقوع مورتالیتی در 30 روز (یا بیشتر در صورت گزارش) پس از ترمیم AAA می‌شود یا خیر (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.31 تا 5.77؛ 3 کارآزمایی، 192 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مقایسه با مراقبت معمول (عدم انجام ورزش)، توان‌بخشی ورزشی ممکن است وقوع عوارض قلبی (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.92؛ 1 کارآزمایی، 124 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و وقوع عوارض کلیوی (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.88؛ 1 کارآزمایی، 124 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که توان‌بخشی ورزشی در مقایسه با مراقبت معمول (عدم انجام ورزش)، وقوع عوارض ریوی (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.92؛ 2 کارآزمایی، 144 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نیاز به مداخله مجدد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.33 تا 4.96؛ 2 کارآزمایی، 144 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا خونریزی پس از جراحی (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.80؛ 1 کارآزمایی، 124 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد یا خیر. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های ورزشی و مراقبت معمول (عدم انجام ورزش) در طول مدت بستری در ICU، مدت زمان بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی وجود داشت.
هیچ یک از مطالعات داده‌ای را در رابطه با تعداد روزهای استفاده از ونتیلاتور و تغییر پیامدهای مربوط به اندازه آنوریسم را پیش و پس از ورزش گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.