پیام‌های کلیدی
• برنامه‌های تغذیه سالم ارائه‌شده در محیط‌های آموزش و مراقبت در اوایل دوران کودکی (early childhood education and care; ECEC) (به عنوان مثال پیش‌دبستانی‌ها، مهدکودک‌ها، مراقبت‌های روزانه خانواده) ممکن است کیفیت رژیم غذایی کودک را بهبود بخشند، احتمالا مصرف میوه را افزایش دهند، ممکن است تاثیرات مطلوبی بر مصرف سبزیجات داشته، و احتمالا تاثیری بر مصرف غذاهای کمتر سالم و نوشیدنی‌های شیرین‌شده با شکر نداشته باشند. آنها ممکن است تاثیرات مطلوبی بر وزن کودک داشته باشند و خطر اضافه وزن یا چاقی را کاهش دهند.
• ما نمی‌دانیم که مداخلات تغذیه سالم باعث صرفه‌جویی در هزینه‌ها یا باعث بروز تاثیرات ناخواسته می‌شوند یا خیر زیرا مطالعات بسیار کمی اطلاعاتی را در مورد این مسائل ارائه کردند.
• شواهدی اندک را از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط پیدا کردیم، اما برنامه‌های تغذیه سالم در کشورهایی با سطح درآمد بالا ممکن است مزیتی برای سلامت کودکان داشته باشند. نمی‌دانیم که چگونه از مربیان و کارکنان برای اجرای این برنامه‌ها در بالین حمایت کنیم. در مورد ارائه برنامه‌ها و تاثیر آنها در کشورهایی با سطح درآمد پائین، به انجام پژوهش‌های بیشتری نیاز داریم.
چرا بهبود رژیم غذایی کودکان خردسال مهم است؟
داشتن یک رژیم غذایی ناسالم افراد را در معرض خطر ابتلا به بسیاری از بیماری‌های طولانی‌مدت از جمله بیماری قلبی، دیابت نوع 2 و انواع خاصی از سرطان قرار می‌دهد. پژوهش‌ها تخمین می‌زنند که علت بیش از 11 میلیون مرگ‌ومیر در سراسر جهان، داشتن رژیم غذایی ناسالم است. رفتارها و ترجیحات غذایی در اوایل زندگی ایجاد شده و تا بزرگسالی ادامه می‌یابند.
برنامه‌های تغذیه سالم چه هستند؟
هدف برنامه‌های تغذیه سالم تشویق کودکان به تبعیت از یک رژیم غذایی سالم است. آنها ممکن است شامل تغییراتی در محتوای دروس و فرهنگ در پیش‌دبستانی‌ها، مهدکودک‌ها و مراکز مراقبت روزانه (محیط‌های آموزش و مراقبت در اوایل دوران کودکی (ECEC)) و کار با خانواده‌های کودکان، معلمان و کارکنان بخش مراقبت سلامت باشند. برای مثال، معرفی میوه‌ها و سبزیجات جدید به کودکان، تغییر منو برای گنجاندن گزینه‌های سالم‌تر یا ارائه اطلاعات به خانواده‌ها در مورد تغذیه سالم کودک. برنامه‌های تغذیه سالم ممکن است الگوهای تغذیه سالم مادام‌العمر را ایجاد کنند، وزن‌گیری بیش از حد را کاهش دهند و سلامت کلی را بهبود بخشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که مداخلات تغذیه سالم چه تاثیری بر رژیم غذایی و سلامت کودک دارند. به تغییرات اعمال‌شده در رژیم غذایی، وزن، زبان‌آموزی و عملکرد شناختی، پیامدهای اجتماعی، عاطفی و کیفیت زندگی در کودکان سنین شش ماه تا شش سال علاقه‌مند بودیم که در پیش‌دبستانی، مراکز مراقبت در کل روز، مرکز مراقبت از نوزادان، مهدکودک‌ها و خدمات مراقبت روزانه خانواده اجرا شدند. از سوی دیگر، خواستیم هزینه مداخلات را بدانیم و اینکه آنها تاثیرات ناخواسته بالقوه‌ای داشتند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که برنامه‌های تغذیه سالم را با عدم انجام، تاخیر در ارائه برنامه، یا برنامه‌ای که هدف آن تغییر رژیم غذایی کودک نبود، مقایسه کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 52 مطالعه را پیدا کردیم که تاثیرات 58 برنامه غذایی سالم را در محیط‌های ECEC برای کودکان سنین شش ماه تا شش سال بررسی کردند. همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا و متوسط به بالا منتشر شدند. برنامه‌ها بسیار متفاوت بودند. آنها:
• از 4 هفته تا 3 سال به طول انجامیدند؛
• توسط طیف وسیعی از افراد از جمله ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت، کارکنان ECEC، و پژوهشگران ارائه شدند؛
• از روش‌های مختلفی برای ارائه استفاده کردند (تلفنی، حضوری، آنلاین، مطالب چاپی)؛ و
• نتایج را به طرق مختلف اندازه‌گیری کردند (مثلا نظرسنجی والدین یا کارکنان، مشاهده غذا خوردن کودکان، و وزن کردن غذاها پیش و پس از مصرف).
به‌طور کلی، هدف از این برنامه‌ها عبارت بودند از:
• تغییر در محیط ECEC (مثلا کارکنان تغذیه سالم را به کودکان نشان دادند، و غذاهای سالم‌تری ارائه کردند)؛
• تغییر در برنامه درسی (مثلا آنها درس‌هایی را در مورد غذاها و تغذیه سالم ارائه دادند)؛ و
• ایجاد مشارکت (مثلا آنها منابع آموزشی را برای خانواده‌ها فراهم کردند)؛ و
• افزایش فعالیت بدنی کودکان (مثلا با دروس ساختاریافته فعالیت بدنی و تشویق کمتر به تماشای صفحه نمایش).
برنامه‌های تغذیه سالم ممکن است منجر به بهبودهای جزئی در کیفیت رژیم غذایی کودک شوند، مصرف میوه را تا 0.11 وعده افزایش دهند، به‌طور بالقوه مصرف سبزیجات را تا 0.12 وعده بهبود بخشند، و ممکن است تاثیری بر مصرف غذاهای کمتر سالم و نوشیدنی‌های شیرین‌شده با شکر نداشته باشند. علاوه بر این، دریافتیم که وزن کودک به‌طور بالقوه تا 230 گرم کاهش می‌یابد و از هر 100 کودک، 19 مورد وضعیت وزن بهتری خواهند داشت. با این حال، هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر مداخله بر شاخص توده بدنی پیدا نکردیم. این برنامه‌ها ممکن است هزینه-اثربخش بوده و به احتمال زیاد تاثیرات ناخواسته‌ای نداشته باشند، اگرچه مطالعات کمی این نکات را گزارش کردند. مطالعات معدودی دیگر پیامدهای یادگیری، اجتماعی و تکاملی را گزارش کردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد پائین است زیرا برنامه‌های تغذیه سالم به روش‌های مختلفی اجرا، ارائه و ارزیابی شدند. همچنین، بسیاری از افرادی که برنامه‌های تغذیه سالم را دریافت کردند، می‌دانستند که در حال ارزیابی هستند و این گاهی اوقات می‌تواند نحوه گزارش تاثیرات را متاثر سازد. برای مثال، والدینی که رژیم غذایی فرزندشان را گزارش کردند، ممکن است تمایل بیشتری به دادن پاسخ‌های مثبت داشته باشند، زیرا احساس می‌کردند آنچه را که جامعه انتظار دارد انجام می‌دهند یا به دلیل اینکه از حمایت‌ها سپاسگزار بودند و می‌خواستند پژوهشگران را راضی کنند. از سوی دیگر، همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد هر چیزی که به آن علاقه‌مند بودیم، ارائه نکرده و اغلب زمانی که کودکان پس از مطالعه پیگیری شدند، داده‌های ازدست‌رفته وجود داشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2022 به‌روز است.
مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC ممکن است کیفیت رژیم غذایی کودک را کمی بهبود بخشند، اما شواهد بسیار نامطمئن بوده و احتمالا مصرف میوه کودک را اندکی افزایش می‌دهند. در مورد تاثیر این مداخلات بر مصرف سبزیجات عدم قطعیت وجود دارد. این مداخلات همچنین ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مصرف غذاهای غیراصلی و نوشیدنی‌های شیرین‌شده با شکر شوند. مداخلات تغذیه سالم می‌توانند تاثیرات مطلوبی بر وزن کودک و خطر اضافه وزن و چاقی داشته باشند، اگرچه تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در BMI و BMI z-score وجود داشت. برای درک بهتر چگونگی به حداکثر رساندن تاثیر مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC، انجام مطالعات آتی برای بررسی تاثیر مولفه‌های مداخله خاص، و توصیف هزینه-اثربخشی و پیامدهای نامطلوب مورد نیاز است.
تغذیه در اوایل دوران کودکی می‌تواند تاثیراتی بر سلامت و روند رشد کودک داشته باشد. مراکز ارائه خدمات آموزشی و مراقبتی در اوایل دوران کودکی (early childhood education and care; ECEC)، مراکز توصیه‌شده برای ارائه مداخلات تغذیه سالم هستند زیرا امکان دسترسی بسیاری از کودکان را به تغذیه سالم در این دوره مهم فراهم می‌کنند. مداخلات تغذیه سالم ارائه‌شده در محیط‌های ECEC می‌توانند شامل راهبردهایی از جمله برنامه درسی (مثلا آموزش تغذیه)، خصوصیات فرد و محیط (مثلا اصلاح منو) و مشارکت‌ها (مثلا کارگاه‌های آموزشی برای خانواده‌ها) باشند. علیرغم دستورالعمل‌های بالینی که از ارائه مداخلات تغذیه سالم در این محیط حمایت می‌کنند، اطلاعات کمی در مورد تاثیر آنها بر سلامت کودک وجود دارد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات تغذیه سالم ارائه‌شده در محیط ECEC برای بهبود تغذیه در کودکان سنین شش ماه و شش سال، نسبت به مراقبت‌های معمول، عدم مداخله یا مداخله جایگزین، مداخله‌ای غیر از رژیم غذایی. اهداف ثانویه عبارت بودند از ارزیابی تاثیر مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC بر پیامدهای فیزیکی (مانند شاخص توده بدنی (body mass index; BMI) کودک، وزن، دور کمر)، زبان‌آموزی و پیامدهای شناختی، پیامدهای اجتماعی/عاطفی و کیفیت زندگی. هزینه و پیامدهای نامطلوب مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC را نیز گزارش می‌کنیم.
هشت بانک اطلاعاتی الکترونیکی را شامل CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ ERIC؛ Scopus و SportDiscus در 24 فوریه 2022 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده، فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov و Google Scholar را جست‌وجو کرده و با نویسندگان مقالات مرتبط تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل RCTهای خوشه‌ای (cluster)، RCTهای گام-به-گام (stepped-wedge)، RCTهای فاکتوریل (factorial)، RCTهایی را با چندین خط پایه (multiple-baseline) و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و متقاطع (cross-over) را در مورد تاثیر مداخلات تغذیه سالم بر کودکان سنین شش ماه تا شش سال که درون بخش ECEC انجام شدند، وارد کردیم. محیط ECEC شامل پیش‌دبستانی‌ها، مراکز مراقبت از نوزادان، مهدکودک‌ها، مراکز مراقبت در کل روز و مراقبت‌های روزانه خانواده بودند. مطالعات برای ورود، می‌بایست شامل حداقل یک جزء مداخله‌ای بودند که رژیم غذایی کودک را درون محیط ECEC هدف قرار داده و پیامدهای رژیم غذایی یا فیزیکی کودک، یا هر دو، را اندازه‌گیری کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده‌ها را غربالگری کرده و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را برای همه مطالعات بر اساس 12 معیار درون RoB 1 ارزیابی کردیم، که امکان در نظر گرفتن چگونگی تاثیر سوگیری‌های انتخاب، عملکرد، ریزش نمونه (attrition)، انتشار و گزارش‌دهی (reporting bias) را بر پیامدها فراهم می‌کند. اختلاف‌نظرها را از طریق اجماع یا مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. در جایی که مطالعاتی را با داده‌های مناسب و همگون شناسایی کردیم، متاآنالیزها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random‐effect) انجام دادیم؛ در غیر این صورت، یافته‌ها با استفاده از روش‌های شمارش آرا و از طریق نمودارهای برداشت (harvest plots) توصیف شدند. برای اندازه‌گیری‌هایی با معیارهای مشابه، تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) محاسبه کردیم. در جایی که مطالعات از معیارهای متفاوتی استفاده کردند، تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) را برای پیامدهای اولیه و ثانویه محاسبه کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به رژیم غذایی، هزینه و پیامدهای نامطلوب استفاده کردیم.
تعداد 52 مطالعه را وارد کردیم که 58 مداخله (در 96 مقاله توصیف شدند) را مورد بررسی قرار دادند. همه مطالعات به صورت RCTهای خوشه‌ای (cluster) انجام شدند. بیست و نه مطالعه در مقیاس بزرگ (≥ 400 شرکت‌کننده) و 23 مطالعه در مقیاس کوچک (< 400 شرکت‌کننده) انجام شدند. از 58 مداخله، 43 مورد مبتنی بر برنامه درسی، 56 مورد مبتنی بر خصوصیات فردی و محیط، و 50 مورد مبتنی بر مشارکت بودند. سی و هشت مداخله هر سه مولفه را در بر گرفتند. برای پیامدهای اولیه (پیامدهای غذایی)، 19 مطالعه را در کل دارای خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم، سوگیری عملکرد (performance bias) و تشخیص (detection bias) معمولا به عنوان خطر بالای سوگیری ارزیابی می‌شوند.
مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC در برابر رویکرد معمول یا عدم مداخله ممکن است تاثیر مثبتی بر کیفیت رژیم غذایی کودک داشته باشند (SMD: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.65؛ P = 0.03؛ I 2 = 91%؛ 6 مطالعه، 1973 کودک) اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC احتمالا مصرف میوه را در کودکان افزایش می‌دهند (SMD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.18؛ P < 0.01؛ I 2 = 0%؛ 11 مطالعه، 2901 کودک). شواهد در مورد تاثیر مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC بر مصرف سبزیجات در کودکان بسیار نامطمئن است (SMD: 0.12؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.25؛ P = 0.08؛ I 2 = 70%؛ 13 مطالعه، 3335 کودک). شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مصرف غذاهای غیراصلی (یعنی کمتر سالم/اختیاری) (SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.08؛ P = 0.48؛ I 2 = 16%؛ 7 مطالعه، 1369 کودک) یا مصرف نوشیدنی‌های شیرین‌شده با شکر (SMD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.14؛ P = 0.41؛ I 2 = 45%؛ 3 مطالعه، 522 کودک) در کودکان می‌شوند.
سی و شش مطالعه BMI؛ BMI z-score، وزن، اضافه وزن و چاقی، یا دور کمر، یا ترکیبی از برخی یا همه اینها را اندازه‌گیری کردند. مداخلات تغذیه سالم مبتنی بر ECEC ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در BMI کودک (MD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.07؛ P = 0.30؛ I 2 = 65%؛ 15 مطالعه، 3932 کودک) یا BMI z-score کودک (MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.03؛ P = 0.36؛ I 2 = 0%؛ 17 مطالعه؛ 4766 کودک) شوند. آنها ممکن است وزن کودک (MD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.03؛ P = 0.09؛ I 2 = 0%؛ 9 مطالعه، 2071 کودک) و خطر اضافه وزن و چاقی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.01؛ P = 0.07؛ I 2 = 0%؛ 5 مطالعه، 1070 کودک) را کاهش دهند.
این مداخلات ممکن است هزینه-اثربخش باشند اما شواهد بسیار نامطمئن است (6 مطالعه). همچنین ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پیامدهای نامطلوب داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (3 مطالعه).
تعداد کمی از مطالعات مهارت‌های زبانی و شناختی (n = 2)، پیامدهای اجتماعی/عاطفی (n = 2) و کیفیت زندگی (n = 3) را اندازه‌گیری کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.