پیام‌های کلیدی
• مزایا و خطرات درمان‌های غیرجراحی و جراحی برای نوروم مورتون (بزرگ شدن عصب پا که باعث درد هنگام راه رفتن می‌شود) نامشخص است.
• برای تعیین مزایا و خطرات درمان نوروم مورتون (Morton's neuroma)، انجام مطالعاتی با طراحی خوب مورد نیاز است.
نوروم مورتون چیست؟
نوروم مورتون زمانی رخ می‌دهد که عصب در قسمت جلویی پا (forefoot، یعنی ناحیه متصل به انگشتان پا) بزرگ شده و باعث بروز درد می‌شود. علت ایجاد آن ناشناخته است. نشانه‌های این وضعیت می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
• سوزش یا تیر کشیدن درد در بخش جلویی پا و انگشتان پا؛
• احساس راه رفتن روی سنگ‌ریزه یا توده.
این عوامل می‌توانند راه رفتن، و در نتیجه به‌زیستی (well-being) عمومی افراد را تحت تاثیر قرار دهند.
نوروم مورتون چگونه درمان می‌شود؟
درمان‌های غیرجراحی عبارتند از:
• وسایل قابل استفاده درون کفش (ارتزهای (orthoses) پا)؛
• جابه‌جایی استخوان‌ها و بافت نرم در بخش جلویی پا (موبیلیزاسیون (mobilisation))؛
• درمان با شوک ویو (shockwave therapy)؛
• تزریق کورتیکواستروئید و بی‌حس کننده موضعی (CS+LA) به قسمت متورم عصب (نوروم).
درمان‌های جراحی (که نیازمند ایجاد برش در پا هستند) شامل موارد زیر می‌شوند:
• برداشتن نوروم (نورکتومی (neurectomy))؛
• آزادسازی عصب از بافت‌های اطراف (نورولیز جراحی).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم کدام درمان‌ها نسبت به دارونما (placebo) (یک درمان «ساختگی» یا sham، که ظاهر یا طعمی مشابه درمان تست‌شده دارد)، یا نسبت به درمان‌های دیگر در موارد زیر بهتر عمل می‌کنند:
• درد؛
• عملکرد (فعالیت‌های مرتبط با پیاده‌روی)؛
• به‌زیستی؛ و
• رضایت از درمان.
همچنین خواستیم بدانیم که این درمان‌ها عوارض جانبی ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که درمان‌های غیرجراحی و جراحی را در مقایسه با دارونما یا درمان دیگر در افراد مبتلا به نوروم مورتون بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 6 مطالعه پیدا کردیم که در آنها 373 فرد مبتلا به نوروم مورتون شرکت داشتند. مطالعات از 4 هفته (1 مطالعه) تا بیش از 12 ماه (3 مطالعه) به طول انجامیدند، و در اروپا (3)، انگلستان (2) و آسیا (1) انجام شدند.
منبع حمایت مالی برای 2 مطالعه، منابع دولتی یا دانشگاهی گزارش شد.
نتایج اصلی
درمان‌های غیرجراحی
در طول 3 تا 12 ماه، تزریق کورتیکواستروئید به همراه بی‌حس کننده موضعی (CS+LA) در مقایسه با تزریق بی‌حس کننده موضعی به تنهایی (LA):
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان درد ایجاد کند (2 مطالعه، 157 نفر)؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عملکرد فرد ایجاد کند (2 مطالعه، 157 نفر)؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در سطح به‌زیستی فرد ایجاد کند (1 مطالعه، 122 نفر)؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان رضایت فرد از درمان ایجاد کند (1 مطالعه، 35 نفر)؛
تاثیرات ناخواسته در گروه CS+LA کم بوده و شامل کاهش ضخامت پد چربی پا و از دست دادن رنگ پوست بود. هیچ تاثیر ناخواسته‌ای در گروه LA رخ نداد.
در طول 3 تا 12 ماه، تزریق CS+LA تحت هدایت سونوگرافی در مقایسه با تزریق CA+LA بدون هدایت سونوگرافی:
• احتمالا درد را کاهش می‌دهد (2 مطالعه، 116 نفر)؛
• احتمالا سطح عملکرد فرد را افزایش می‌دهد (2 مطالعه، 116 نفر)؛
• ممکن است میزان رضایت فرد را افزایش دهد (2 مطالعه، 114 نفر).
این مطالعات به‌زیستی افراد را اندازه‌گیری نکردند.
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان این درمان‌ها از نظر تاثیرات ناخواسته وجود داشت، این تاثیرات اندک بوده و شامل کاهش ضخامت پد چربی پا و از دست دادن رنگ پوست بودند.
درمان‌های جراحی
یک مطالعه برداشتن نوروم از طریق جراحی و ایجاد برش روی قسمت بالای پا (نورکتومی دورسال (dorsal neurectomy)) را در مقابل برداشتن نوروم از طریق ایجاد برش در قسمت پائین پا (نورکتومی پلانتار (plantar neurectomy)) مقایسه کرد.
در 12 ماه یا بیشتر، نورکتومی دورسال:
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان رضایت فرد ایجاد کند (1 مطالعه، 73 نفر)؛
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بروز تاثیرات ناخواسته جدی ایجاد کند (1 مطالعه، 75 نفر)؛
این مطالعه درد و عملکرد را به گونه‌ای گزارش کرد که نتوانستیم از آن استفاده کنیم و به‌زیستی را اندازه‌گیری نکرد.
تاثیرات ناخواسته در 11 مورد از 75 بیمار رخ داد و شامل موارد زیر بودند:
• گروه پلانتار: اسکار دردناک، واکنش جسم خارجی؛
• گروه دورسال: عفونت، باز شدن مجدد زخم، تشکیل لخته خونی در ورید پا و نیاز به جراحی مجدد پلانتار به دلیل ایجاد درد.
مطالعاتی که به بررسی ارتزهای پا (قابل استفاده درون کفش)، موبیلیزاسیون بخش جلویی پا و نورولیز جراحی پرداختند، با معیارهای ما جهت ورود به آنالیز مطابقت نداشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به این شواهد متوسط تا پائین است زیرا برخی از مطالعات کوچک بودند، و مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج پیامدها، به ویژه تاثیرات ناخواسته، وجود نداشت. در مورد صحت (accuracy) مقیاس سنجش رضایت در مطالعات مطمئن نیستیم. این امر امکان‌پذیر است که افراد در برخی از مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند. برخی از مطالعات از تعداد متفاوتی از تزریق‌های CS+LA استفاده کردند و این موضوع می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این نتایج را تغییر خواهند داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2022 به‌روز هستند.
اگرچه مداخلات زیادی برای درمان MN وجود دارد، تعداد کمی از آنها در RCTها ارزیابی شده‌اند. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد CS+LA ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان درد یا سطح عملکرد بیمار شود، و شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که CS+LA تحت هدایت سونوگرافی احتمالا موجب کاهش درد و افزایش عملکرد افراد مبتلا به MN می‌شود. کارآزمایی‌های آتی باید معیارهای روش‌شناسی (methodology) خود را برای افزایش قطعیت شواهد بهبود بخشند و از حجم نمونه مطلوب برای کاهش عدم دقت (imprecision) استفاده کنند.
نوروم مورتون (Morton's neuroma; MN) یک نوروپاتی دردناک ناشی از بزرگ شدن خوش‌خیم عصب دیجیتال پلانتار مشترک (common plantar digital nerve) است که به‌طور معمول در فضای بین انگشتان سوم و به ندرت در فضای بین انگشتان دوم پا رخ می‌دهد. نشانه‌های این وضعیت شامل سوزش یا تیر کشیدن درد در فضای بین انگشتان که به انگشتان پا کشیده می‌شود، یا احساس راه رفتن روی سنگ‌ریزه است. این موارد بر فعالیت‌هایی که با تحمل وزن همراه هستند و کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مداخلات درمانی MN.
در 11 جولای 2022، به جست‌وجو در CENTRAL؛ CINAHL Plus EBSCOhost؛ ClinicalTrials.gov، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، Embase Ovid؛ MEDLINE Ovid، و WHO ICTRP پرداختیم. کتاب‌شناختی‌های (bibliography) کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و مرورهای سیستماتیک شناسایی‌شده را بررسی کرده و در صورت لزوم با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (RCTs) و گروه موازی (parallel-group) را در مورد بررسی تاثیر هر نوع مداخله در مقایسه با دارونما (placebo)، کنترل یا مداخله دیگر در درمان MN وارد این مرور کردیم. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها تخصیص (allocation) درمان در سطح فردی یا پا اتفاق افتاد (داده‌های خوشه‌ای (cluster)). کارآزمایی‌هایی را در این مرور گنجاندیم که وجود MN را از طریق نشانه‌ها، یک تست بالینی، و اسکن سونوگرافی (ultrasound scan; USS) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) تایید کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری 2 کاکرین (RoB 2) و قطعیت شواهد را با استفاده از چارچوب درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
شش RCT را، شامل 373 شرکت‌کننده مبتلا به MN، در این مرور گنجاندیم. خطر سوگیری را به عنوان وجود «برخی نگرانی‌ها» در اکثر پیامدها ارزیابی کردیم. هیچ مطالعه‌ای در همه حوزه‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبود. نقاط زمانی گزارش‌شده پس از مداخله عبارت بودند از: سه ماه تا کمتر از 12 ماه از خط پایه (پیامدهای غیرجراحی)، و 12 ماه یا بیشتر از خط پایه (پیامدهای جراحی). پیامد اولیه درد بود، پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از عملکرد، رضایت یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) و عوارض جانبی (adverse events; AE).
درمان‌های غیرجراحی
تزریق کورتیکواستروئید و بی‌حسی موضعی (CS+LA) در برابر تزریق بی‌حسی موضعی (LA)
دو RCT به مقایسه CS+LA در برابر LA پرداختند.
در طول سه تا شش ماه:
• CS+LA ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان درد شود (تفاوت میانگین (MD): 6.31- میلی‌متر، 95% فاصله اطمینان (CI): 14.23- تا 1.61؛ P = 0.12؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). (از طریق مقیاس آنالوگ بصری ((visual analogue scale; VAS)؛ 0 تا 100 میلی‌متر) درد ارزیابی شد؛ نمره کمتر نشان‌دهنده درد کمتر بود.)
• CS+LA در مقایسه با LA ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عملکرد فرد ایجاد کند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.30-؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.02؛ P = 0.06؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). (عملکرد با استفاده از برنامه‌های زیر اندازه‌گیری شد: مقیاس متاتارسوفالانژال-بین مفصلی انگشتان کوچک پا در انجمن ارتوپدی پا و مچ پای آمریکا ((American Orthopaedic Foot and Ankle Society; AOFAS)؛ 0 تا 100 امتیاز) - مقیاس را به گونه‌ای تغییر دادیم که نمره پائین‌تر نشان‌دهنده عملکرد بهتر باشد - و برنامه منچستر برای سنجش درد و ناتوانی پا ((Manchester Foot Pain and Disability Schedule; MFPDS)؛ 0 تا 100 امتیاز)، که در آن نمره پائین‌تر نشان‌دهنده عملکرد بهتر بود.)
• CS+LA در مقایسه با LA، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در HRQoL می‌شود (MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.17؛ P = 0.19؛ 1 مطالعه، 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و CS+LA ممکن است میزان رضایت شرکت‌کنندگان را افزایش ندهد (خطر نسبی (RR): 1.08؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.85؛ P = 0.78؛ 1 مطالعه، 35 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). (با استفاده از ابزار پنج بعدی EuroQol ارزیابی شد (EQ-5D؛ 1-0 امتیاز)؛ نمره بالاتر نشان‌دهنده HRQoL بهتر بود.)
• شواهد در مورد تاثیرات CS+LA در مقایسه با LA بر بروز AE بسیار نامطمئن است (RR: 9.84؛ 95% CI؛ 1.28 تا 75.56؛ P = 0.03؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی برای CS+LA شامل آتروفی خفیف پوست (3.9%)، هیپوپیگمنتاسیون پوست (3.9%) و آتروفی پد چربی پلانتار (2.6%) بود؛ هیچ عارضه جانبی با LA مشاهده نشد.
CS+LA تحت هدایت سونوگرافی (ultrasound-guided; UG) در برابر CS+LA بدون هدایت سونوگرافی (non-ultrasound-guided; NUG)
دو RCT به مقایسه CS+LA تحت هدایت سونوگرافی در برابر CS+LA بدون هدایت سونوگرافی پرداختند.
در شش ماه:
• CS+LA تحت هدایت سونوگرافی در مقایسه با CS+LA بدون هدایت سونوگرافی احتمالا درد را کاهش می‌دهد (MD؛ 15.01- میلی‌متر، 95% CI؛ 27.88- تا 2.14-؛ P = 0.02؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 116 پا؛ شواهد با قطعیت متوسط). (با VAS درد ارزیابی شد.)
• CS+LA تحت هدایت سونوگرافی در مقایسه با CS+LA بدون هدایت سونوگرافی احتمالا عملکرد بیمار را افزایش می‌دهد (SMD: -0.47؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.10-؛ P = 0.01؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 116 پا؛ شواهد با قطعیت متوسط). حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی (minimum clinical important difference; MCID) شناخته‌شده‌ای را برای مقیاس‌هایی که عملکرد را ارزیابی می‌کنند، به ویژه، MFPDS و پرسشنامه منچستر-آکسفورد پا (Manchester-Oxford Foot Questionnaire; MOXFQ؛ 0 تا 100 امتیاز؛ نمره پائین‌تر نشان‌دهنده عملکرد بهتر بود)، به دست نیاوردیم.
• CS+LA تحت هدایت سونوگرافی در مقایسه با CS+LA بدون هدایت سونوگرافی ممکن است میزان رضایت شرکت‌کنندگان را افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.71؛ 95% CI؛ 1.19 تا 2.44؛ P = 0.003؛ I 2 = 15%؛ 2 مطالعه، 114 پا، شواهد با قطعیت پائین) .
• HRQoL اندازه‌گیری نشد.
• CS+LA تحت هدایت سونوگرافی در مقایسه با CS+LA بدون هدایت سونوگرافی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان بروز AE ایجاد کند (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.39؛ P = 0.15؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 116 پا؛ شواهد با قطعیت پائین). AE شامل دپیگمنتاسیون (depigmentation) یا آتروفی چربی برای CS+LA تحت هدایت سونوگرافی (%4.9) و CS+LA بدون هدایت سونوگرافی (%12.7) بود.
درمان‌های جراحی
نورکتومی با برش پلانتار (plantar neurectomy; PN) در برابر نورکتومی با برش دورسال (dorsal neurectomy; DN)
یک مطالعه PN را در برابر DN مقایسه کرد.
PN در مقایسه با DN در طول 34 ماه (میانگین؛ بین 28 و 42 ماه)، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان رضایت شرکت‌کنندگان (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.28؛ P = 0.58؛ 1 مطالعه، 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا میزان بروز AE (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.85؛ P = 0.93؛ 1 مطالعه، 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
AEها برای PN شامل اسکار هیپرتروفیک (11.4%)، واکنش جسم خارجی (2.9%)؛ و برای DN شامل عصب از دست رفته (2.5%)، رزکسیون شریان (2.5%)، عفونت زخم (2.5%)، باز شدن مجدد زخم (dehiscence) پس از جراحی (2.5%)، ترومبوز ورید عمقی (2.5%) و نیاز به جراحی مجدد با برش پلانتار به دلیل درد غیرقابل تحمل (5%) بودند.
داده‌های گزارش‌شده برای درد و عملکرد، مناسب انجام آنالیز نبودند. HRQoL اندازه‌گیری نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.