پیام‌های کلیدی
° تغذیه‌درمانی (nutritional therapy) با استفاده از مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین، ممکن است سطح فعالیت‌های روزانه را بهبود بخشند (شواهد بسیار نامطمئن).
° تغذیه‌درمانی با استفاده از مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین ممکن است میزان ناتوانی را کاهش ندهد (شواهد نامطمئن).
° انواع مختلفی را از مداخلات تغذیه‌ای برای مدیریت ناتوانی‌ها و فعالیت‌های روزانه شناسایی کردیم. برای تعیین تاثیر هر نوع تغذیه‌درمانی بر مدیریت ناتوانی و فعالیت‌های روزانه در افراد پس از سکته مغزی، به انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالاتری نیاز است.
سکته مغزی چیست؟
سکته مغزی (stroke) زمانی رخ می‌دهد که رسیدن خون به بخشی از مغز متوقف شود یا کاهش یابد. سه نوع اصلی از سکته مغزی وجود دارد: سکته مغزی ایسکمیک (ischaemic)، زمانی رخ می‌دهد که یک لخته خونی موجب مسدود یا تنگ شدن شریان منتهی به مغز می‌شود؛ سکته هموراژیک (haemorrhagic)، زمانی رخ می‌دهد که یک رگ خونی در مغز پاره شده و باعث خونریزی در مغز شود؛ و خونریزی زیر عنکبوتیه (subarachnoid haemorrhage)، زمانی رخ می‌دهد که خونریزی در فضای میان مغز و غشای اطراف آن (فضای زیر عنکبوتیه (subarachnoid space)) وجود داشته باشد.
تغذیه‌درمانی چیست؟
تغذیه‌درمانی، مداخله‌ای است که از مواد مغذی مانند پروتئین، ویتامین‌ها و انرژی برای وعده‌های غذایی روزانه و/یا میان وعده‌ها استفاده می‌کند و شامل مراقبت تغذیه‌ای بر اساس وضعیت هر بیمار است. افراد در طول دوره بیماری و پس از آن اغلب تحت تغذیه‌درمانی قرار می‌گیرند.
چرا تمرکز ویژه روی تغذیه‌درمانی در افراد پس از سکته مغزی لازم است؟
بیماران مبتلا به سکته مغزی به دلیل ناتوانی در دریافت انرژی و مواد مغذی کافی ناشی از اختلال، به راحتی دچار سوءتغذیه می‌شوند. این بیماران اغلب دچار مشکلات جسمی و شناختی می‌شوند و وضعیت تغذیه‌ای ممکن است بر بهبودی آنها تاثیر بگذارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تغذیه‌درمانی باعث کاهش ناتوانی و بهبود فعالیت‌های روزانه در افراد پس از سکته مغزی می‌شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای دستیابی به تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با موضوع استفاده از تغذیه‌درمانی در افراد پس از سکته مغزی، متون علمی پزشکی را جست‌وجو کردیم. همچنین به ارزیابی این مساله پرداختیم که تغذیه‌درمانی از نظر تاثیرات ناخواسته، بی‌خطر است یا خیر. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 52 مطالعه را که شامل 11,926 شرکت‌کننده بودند، شناسایی کردیم. سی و شش مطالعه روی بیماران سکته مغزی حاد (طی 14 روز از شروع سکته مغزی)، 10 مطالعه روی بیماران سکته مغزی تحت حاد (subacute) (طی 6 ماه، از 14 روز پس از شروع سکته مغزی)، سه مطالعه روی بیماران سکته مغزی حاد و تحت حاد، و سه مطالعه روی بیماران سکته مغزی مزمن (پس از 6 ماه از شروع سکته مغزی) انجام شدند. سکته مغزی بررسی‌شده در 23 مطالعه از نوع ایسکمیک، در سه مطالعه از نوع هموراژیک، در سه مطالعه از نوع خونریزی زیر عنکبوتیه (subarachnoid haemorrhage; SAH) و در 23 مطالعه از نوع سکته مغزی ایسکمیک یا هموراژیک از جمله SAH بودند. در این مرور، 25 نوع مداخله تغذیه‌ای را شناسایی کردیم. تعداد مطالعاتی که ناتوانی و ADL را به عنوان پیامد ارزیابی کردند، به ترتیب 9 و 17 مطالعه بود.
در خصوص مداخله اولیه یعنی استفاده از مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین، شش مطالعه را شناسایی کردیم.
به این نتیجه رسیدیم که تغذیه‌درمانی با استفاده از مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین:
- ممکن است ناتوانی را کاهش ندهد؛ با این حال، شواهد در این مورد نامطمئن است
- ممکن است انجام فعالیت‌های روزانه را بهبود بخشد؛ با این حال، شواهد در رابطه با این یافته بسیار نامطمئن است
برای دیگر پیامدها، تغذیه‌درمانی با استفاده از مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین:
- ممکن است وضعیت تغذیه را در فرآیند وزن‌گیری بهبود بخشد؛ با این حال، شواهد در این مورد بسیار نامطمئن است
- ممکن است خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش ندهد؛ با این حال، شواهد در رابطه با این یافته نامطمئن است
- با افزایش بروز اسهال و هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) (سطح قند (گلوکز) بیش از حد در خون) یا هیپوگلیسمی (hypoglycaemia) (سطح بسیار پائین قند (گلوکز) در خون) همراه بود؛ با این حال، شواهد در این خصوص نامطمئن است
هیچ مطالعه‌ای را در مورد مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین که سرعت راه رفتن و کیفیت زندگی را گزارش کرده باشد، پیدا نکردیم.
محدودیت‌های شواهد چه بودند؟
با توجه به دلایل زیر، نسبت به شواهد مربوط به کاهش ناتوانی و بهبود فعالیت‌های روزانه اطمینان نداریم:
- بیماران در اکثر مطالعات از مداخله‌ای که دریافت کردند، آگاه بودند.
- ارایه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت و ارزیابان پیامد از مداخلاتی که بیماران دریافت کردند، آگاه بودند.
- اکثر مطالعاتی که ADL (فعالیت‌های زندگی روزمره) را ارزیابی کردند، روش‌های خود را با جزئیات کافی توصیف نکردند.
- تاثیر مداخله ممکن است بسته به نوع سکته مغزی، زمان سپری‌شده از شروع سکته مغزی، و وضعیت تغذیه در ابتدای تغذیه‌درمانی متفاوت باشد، اما به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، نتوانستیم این تفاوت‌ها را به اندازه کافی ارزیابی کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 19 فوریه 2024 به‌روز است.
در مورد تاثیر تغذیه‌درمانی، از جمله مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین و دیگر مکمل‌های به کار رفته در این مرور، بر کاهش ناتوانی و بهبود ADL در افراد پس از سکته مغزی، نامطمئن هستیم. مداخلات تغذیه‌ای مختلف برای پیامدهای ذکر شده در مطالعات واردشده مورد ارزیابی قرار گرفتند، و تقریبا همه مطالعات دارای حجم نمونه کوچکی بودند. این امر منجر به بروز چالش‌هایی در انجام متاآنالیز و کاهش دقت (precision) شواهد شد. علاوه بر این، بیشتر مطالعات دارای مشکلاتی در رابطه با خطر سوگیری بودند، به ویژه از نظر عدم کورسازی (blinding) و وجود اطلاعات مبهم. در مورد عوارض جانبی، مداخله با مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین در مقایسه با مراقبت معمول با بروز تعداد بیشتری از عوارض جانبی مانند اسهال، هیپرگلیسمی و هیپوگلیسمی مرتبط بود. با این حال، سطح کیفیت شواهد پائین بود. با توجه به قطعیت پائین بیشتر شواهد حاصل از این مرور، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. پژوهش‌های آتی باید بر مداخلات تغذیه‌ای هدفمند به منظور کاهش ناتوانی و بهبود ADL مبتنی بر یک مبنای منطقی تئوریکی در افراد پس از سکته مغزی تمرکز کنند، و داشتن یک روش‌شناسی (methodology) و روش مناسب گزارش‌دهی ضرورت دارد.
بیماران دچار سکته مغزی (stroke) غالبا با ناتوانی‌هایی مواجه می‌شوند که در زندگی روزمره آنها به‌طور قابل توجهی اختلال ایجاد می‌کنند. وضعیت تغذیه‌ای نامطلوب میان این بیماران بسیار شایع است و سوءتغذیه می‌تواند به‌طور جدی توانایی بهبودی عملکردی پس از سکته مغزی را تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین، تغذیه‌درمانی (nutritional therapy) در مدیریت پیامدهای سکته مغزی بسیار حیاتی است. با این حال، تاثیرات آن بر ناتوانی، فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily living; ADL) و دیگر پیامدهای حیاتی به صورت کامل بررسی نشده‌اند.
ارزیابی تاثیرات تغذیه‌درمانی بر کاهش ناتوانی و بهبودی ADL در بیماران پس از سکته مغزی.
پایگاه‌های ثبت کارآزمایی گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE (از سال 1946)، Embase (از سال 1974)، CINAHL (از سال 1982)، و AMED (از سال 1985) را تا 19 فوریه 2024 جست‌وجو کردیم. همچنین کارآزمایی‌ها و پایگاه‌های ثبت پژوهشی (ClinicalTrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت) و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تغذیه‌درمانی را با دارونما (placebo)، مراقبت‌های معمول، یا یک نوع تغذیه‌درمانی در افراد پس از سکته مغزی مقایسه کردند. تغذیه‌درمانی به صورت مصرف مکمل‌های مواد غذایی از جمله انرژی، پروتئین، آمینواسیدها (amino acids)، اسیدهای چرب، ویتامین‌ها و مواد معدنی، از طریق روش‌های خوراکی، روده‌ای یا وریدی تعریف شد. به عنوان یک مقایسه‌کننده، یک نوع تغذیه‌درمانی به تمام اشکال درمان‌های تغذیه‌ای اشاره دارد، به استثنای تغذیه‌درمانی خاص که برای استفاده در گروه مداخله تعریف شد.
از چارچوب کاری Screen4Me کاکرین برای ارزیابی نتایج اولیه جست‌وجو استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را به لحاظ داشتن معیارهای ورود غربالگری کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردند. تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data)، و نسبت شانس (OR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. ناهمگونی (heterogeneity) را با استفاده از آماره I 2 ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از ناتوانی و ADL. همچنین راه رفتن، وضعیت تغذیه، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، کیفیت زندگی، قدرت عضلات دست و پا، عملکرد شناختی، عملکرد فیزیکی، عود سکته مغزی، عملکرد بلع، اختلال عصبی، و بروز عوارض (عوارض جانبی) را به عنوان پیامدهای ثانویه مورد ارزیابی قرار دادیم.
تعداد 52 مورد RCT واجد شرایط را که شامل 11,926 شرکت‌کننده بودند، شناسایی کردیم. سی و شش مطالعه در فاز حاد، 10 مطالعه در فاز تحت حاد (subacute)، سه مطالعه در فاز حاد و تحت حاد و سه مطالعه در فاز مزمن سکته مغزی انجام شدند. بیست و سه مطالعه شامل بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک (ischaemic)، سه مطالعه شامل بیماران مبتلا به سکته مغزی هموراژیک (haemorrhagic)، سه مطالعه شامل بیماران مبتلا به خونریزی زیر عنکبوتیه (subarachnoid haemorrhage; SAH) و 23 مطالعه شامل بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک یا هموراژیک از جمله SAH بودند. تعداد 25 نوع مکمل غذایی به عنوان مداخله مورد استفاده قرار گرفت. تعداد مطالعاتی که ناتوانی و ADL را به عنوان پیامد ارزیابی کردند، به ترتیب نه و 17 مطالعه بودند.
شش مطالعه در مورد مداخله با استفاده از مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین، که یک مداخله اولیه بود، وارد این مرور شدند. نتایج برای هفت پیامدی که بر آنها تمرکز شد (ناتوانی، ADL، تغییر وزن بدن، مورتالیتی به هر علتی، سرعت راه رفتن، کیفیت زندگی، و بروز عوارض (عوارض جانبی)) به شرح زیر بودند: زمانی که «وضعیت خوب» به صورت نمره mRS برابر با 0 تا 2 تعریف شد، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در کاهش ناتوانی به دست نیامد (برای «وضعیت خوب»: OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.10؛ 1 RCT؛ 4023 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین ممکن است ADL را بهبود بخشند، این بهبودی بر اساس افزایش نمره حرکتی FIM نشان داده می‌شود، اما شواهد در این خصوص بسیار نامطمئن است (MD: 8.74؛ 95% CI؛ 5.93 تا 11.54؛ 2 RCT؛ 165 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مکمل‌های خوراکی انرژی و پروتئین ممکن است وزن بدن را افزایش دهند، اما شواهد مربوط به آن بسیار نامطمئن است (MD: 0.90؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.58؛ 3 RCT؛ 205 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی دال بر تفاوت در کاهش میزان مورتالیتی به هر علتی وجود نداشت (OR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.28؛ 2 RCT؛ 4065 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). برای بررسی سرعت راه رفتن و کیفیت زندگی، هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد. با توجه به بروز عوارض (عوارض جانبی)، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در بروز عفونت‌ها، از جمله پنومونی (pneumonia)، عفونتهای مجاری ادراری، و سپتی‌سمی (septicaemia) به دست نیامد (OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.30؛ 1 RCT؛ 42 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مداخله ارایه‌شده در مقایسه با مراقبت‌های معمول، با افزایش بروز اسهال (OR: 4.29؛ 95% CI؛ 1.98 تا 9.28؛ 1 RCT؛ 4023 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و وقوع هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) یا هیپوگلیسمی (hypoglycaemia) (OR: 15.6؛ 95% CI؛ 4.84 تا 50.23؛ 1 RCT؛ 4023 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.