پیام‌های کلیدی
• در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) (یک بیماری مزمن که کلیه‌ها به‌طور موثری کار نمی‌کنند) و دیابت (یک بیماری مادام‌العمر که باعث می‌شود سطح قند خون فرد بیش‌از‌حد بالا برود) شانس مرگ زودرس، حمله قلبی، سکته مغزی افزایش یافته و سطح کیفیت زندگی فرد کاهش می‌یابد.
• آگونیست‌های گیرنده پپتید شبه-گلوکاگون 1 (GLP-1) (داروهایی که برای کاهش گلوکز خون استفاده می‌شوند) احتمالا خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را در افراد مبتلا به CKD و دیابت کاهش می‌دهند، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر حمله قلبی آن‌ها داشته باشند.
• برای ترکیبی از حوادث ماژور مرتبط با قلب (سکته مغزی، حمله قلبی غیرکشنده و مرگ ناشی از حمله قلبی)، GLP-1 احتمالا خطر بروز این حوادث را کاهش می‌دهد، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر نارسایی کلیه یا سطح قند خون پائین غیرطبیعی داشته باشد.
چرا افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی و دیابت را با آگونیست‌های گیرنده GLP-1 درمان کنیم؟
بیماری مزمن کلیه (یک بیماری مزمن که در آن کلیه‌ها به‌طور موثری کار نمی‌کنند) و دیابت (یک بیماری مادام‌العمر که باعث می‌شود سطح قند خون فرد بیش‌از‌حد بالا برود)، بیماری‌های مزمنی هستند که چالش‌های بسیاری را برای افراد به‌همراه می‌آورند، به ویژه زمانی‌که بیماران مجبورند هر دو را هم‌زمان مدیریت کنند. دیابت می‌تواند روند پیشرفت بیماری‌های کلیه را تسریع کند و اصلی‌ترین علت نارسایی کلیه (وضعیتی که در آن کلیه‌ها دیگر به اندازه کافی کار نمی‌کنند تا فرد را زنده نگه دارند) به حساب می‌آید. آگونیست‌های گیرنده GLP-1 داروهایی هستند که سطح گلوکز خون را کاهش داده و هم‌چنین ممکن است تاثیرات مفیدی بر فشار خون بالا و چاقی داشته باشند، و احتمال بروز مرگ‌ومیر، حمله قلبی، سکته مغزی و نارسایی کلیه (شرایطی که در آن کلیه‌ها دیگر به اندازه کافی برای زنده نگه داشتن فرد عمل نمی‌کنند) را کاهش دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم GLP-1 کنترل دیابت و عملکرد کلیه را بهبود می‌بخشد، عوارض مرتبط با قلب را مانند حملات قلبی و سکته مغزی کاهش می‌دهد، و خطر نارسایی کلیه را در افراد مبتلا به CKD و دیابت کاهش می‌دهد.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما تمام کارآزمایی‌هایی را جست‌وجو کردیم که مزایا و مضرات GLP-1 را برای درمان افراد مبتلا به CKD و دیابت ارزیابی کردند. ما GLP-1 را با دارونما (placebo) (داروی ساختگی)، مراقبت‌های معمول، و دیگر داروهای کاهش‌دهنده گلوکز (به عنوان مثال، انسولین) مقایسه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 42 مطالعه را وارد کردیم که 48,148 بزرگسال (18 سال یا بالاتر) مبتلا به CKD و دیابت را تصادفی‌سازی کردند. هیچ یک از مطالعات، کودکان را بررسی نکردند. تعداد افراد از 7 تا 14,691 نفر، و سن آن‌ها بین 51 و 71 سال بود. به‌طور متوسط، طول دوره مطالعات، شش ماه گزارش شد. بیست و یک مطالعه GLP-1 را با دارونما، 16 مطالعه GLP-1 را با انواع داروهای کاهش‌دهنده گلوکز، و پنج مطالعه GLP-1 را با مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند. بیست و هشت مطالعه چند-ملیتی بودند.
GLP-1 در مقایسه با دارونما احتمالا خطر کلی مرگ‌ومیر به هر دلیلی را کاهش می‌دهد، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شانس مرگ ناشی از یک مشکل قلبی داشته باشد. هنگامی که رویدادهای اصلی مرتبط با قلب با هم بررسی شدند (مرگ ناشی از حمله قلبی، حمله قلبی غیرکشنده و سکته مغزی غیرکشنده)، GLP-1 احتمالا خطر وقوع این رویدادهای ترکیبی را کاهش می‌دهد. GLP-1 احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نارسایی کلیه ایجاد کرده و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در سطوح غیرطبیعی قند خون پائین برجای بگذارد.
تاثیر GLP-1 در مقایسه با مراقبت‌های معمول و دیگر داروهای کاهش‌دهنده گلوکز نامشخص است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نسبتا مطمئن هستیم که GLP-1 خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش می‌دهد، وقایع ماژور مرتبط با قلب را کم کرده، و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نارسایی کلیه ایجاد می‌کند. ما به تاثیر آن بر مرگ‌ومیر ناشی از یک مشکل قلبی یا سطوح پائین قند خون غیرطبیعی، کمتر اطمینان داریم.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2024 به‌روز است.
آگونیست‌های گیرنده GLP-1 احتمالا مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش می‌دهند، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به CKD و دیابت داشته باشند. آگونیست‌های گیرنده GLP-1 احتمال بروز حوادث ماژور قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهند، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نارسایی کلیه و پیامدهای ترکیبی کلیوی داشته باشند، و شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر هیپوگلیسمی شدید در افراد مبتلا به CKD و دیابت برجای بگذارند.
تقریبا 40% از افراد مبتلا به دیابت دچار نارسایی کلیه شده و با افزایش خطر عوارض قلبی‌عروقی مواجه هستند. آگونیست‌های گیرنده پپتید شبه-گلوکاگون 1 (glucagon-like peptide; GLP-1) عوامل کاهش‌دهنده گلوکز هستند که کنترل گلوکز و وزن بدن را مدیریت می‌کنند.
ما مزایا و مضرات آگونیست‌های گیرنده GLP-1 را در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (chronic kidney disease; CKD) و دیابت ارزیابی کردیم.
مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 10 سپتامبر 2024 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای واجد شرایط ورود بودند که شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت و CKD را به‌طور تصادفی به درمان با یک آگونیست گیرنده GLP-1، دارونما (placebo)، مراقبت استاندارد یا یک عامل دوم کاهش‌دهنده گلوکز اختصاص دادند. CKD شامل تمام مراحل (از 1 تا 5) بود.
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار ارزیابی خطر سوگیری 2 ارزیابی کردند. آنالیزهای تجمعی با استفاده از برآوردهای جمع‌بندی‌شده از تاثیرات مداخلات با کمک یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج در قالب خطر نسبی (RR) و/یا نسبت خطر (HR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آن‌ها برای پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome)، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بیان شدند. پیامدهای اولیه شامل مرگ‌ومیر (به هر علتی و ناشی از مشکلات قلبی‌عروقی)، عوارض جانبی قلبی‌عروقی ماژور (major adverse cardiovascular events; MACE) 3 و 4 نقطه‌ای، نارسایی کلیه، پیامد ترکیبی کلیه، و هیپوگلیسمی شدید بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از انفارکتوس میوکارد (MI) غیرکشنده یا کشنده یا سکته مغزی، حوادث شریان محیطی غیرکشنده، نارسایی قلبی، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی، برآورد میزان فیلتراسیون گلومرولی یا کلیرانس کراتینین، دوبرابر شدن کراتینین سرم، نسبت آلبومین به کراتینین ادرار، پیشرفت آلبومینوری، پیامدهای دسترسی عروقی، وزن بدن، شاخص توده بدنی، خستگی، انجام کارهای روزمره زندگی، عفونت دیالیز صفاقی، شکست دیالیز صفاقی، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، HbA1c، مرگ ناگهانی، MI حاد، سکته مغزی ایسکمیک، و برقراری مجدد خونرسانی عروق کرونر. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
چهل و دو مطالعه شامل 48,148 شرکت‌کننده وارد شدند. همه مطالعات با مشارکت افراد مبتلا به دیابت نوع 2 انجام شدند، و هیچ مطالعه‌ای روی کودکان صورت نگرفت. میانه (median) سنی شرکت‌کنندگان 66 سال بود. میانه مدت زمان پیگیری در مطالعات، 26 هفته گزارش شد. شش مطالعه در افراد مبتلا به CKD مراحل 1 تا 2، 11 مطالعه در افراد مبتلا به CKD مراحل 3 تا 5، یک مطالعه در افراد تحت دیالیز انجام شدند، و مطالعات باقی‌مانده شامل افراد مبتلا به CKD در هر دو مرحله 1 تا 2 و 3 تا 5 بودند. خطر سوگیری در مطالعات واردشده برای همه پیامدهای اولیه در مطالعاتی که آگونیست‌های گیرنده GLP-1 را با دارونما مقایسه کردند، در اکثر حوزه‌های روش‌شناسی (methodology) پائین بود، به‌جز یک مطالعه که به‌دلیل از دست دادن داده‌های پیامد مرگ‌ومیر (به هر علتی و ناشی از حوادث قلبی‌عروقی) در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شد. در مطالعاتی که تاثیرات درمانی آگونیست‌های گیرنده GLP-1 را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، مهارکننده‌های دیپپتیدیل پپتیداز-4 (DPP-4) یا مهارکننده‌های انتقال هم‌زمان سدیم-گلوکز 2 (SGLT2) گزارش کردند، خطر کلی سوگیری برای مرگ‌ومیر به هر علتی و ناشی از حوادث قلبی‌عروقی به‌صورت خطر سوگیری نامشخص یا در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفته شدند، زیرا انحراف از مداخلات مورد نظر یا داده‌های ازدست‌رفته وجود داشتند. برای آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مقایسه با انسولین یا دیگر آگونیست‌های گیرنده GLP-1، خطر سوگیری برای مرگ‌ومیر به هر علتی و ناشی از حوادث قلبی‌عروقی در سطح پائین یا نامشخص بود.
آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مقایسه با دارونما احتمالا خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش دادند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.98؛ I 2 = 23%؛ 8 مطالعه، 17,861 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر ناشی از حوادث قلبی‌عروقی داشته باشند (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.05؛ I 2 = 42%؛ 7 مطالعه؛ 17,801 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مقایسه با دارونما احتمالا 3-نقطه‌ای MACE (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.98؛ I² = 65%؛ 4 مطالعه، 19,825 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و 4-نقطه‌ای MACE (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.89؛ 1 مطالعه، 2158 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دادند. بر اساس خطرات مطلق پیامدهای بالینی، این احتمال وجود دارد که آگونیست‌های گیرنده GLP-1 از بروز مرگ‌ومیر به هر علتی در 52 بیمار مبتلا به CKD مراحل 1 تا 2 و 116 بیمار در مراحل 3 تا 5، مرگ‌ومیر ناشی از حوادث قلبی‌عروقی در 34 بیمار CKD در مراحل 1 تا 2 و 71 بیمار در مراحل 3 تا 5 پیشگیری کنند، در‌حالی‌که به‌ازای هر 1000 نفری که در طول 1 سال تحت درمان قرار می‌گیرند، 95 بیمار در مراحل 1 تا 2 و 153 بیمار در مراحل 3 تا 5 ممکن است دچار یک حادثه قلبی‌عروقی بزرگ شوند.
آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مقایسه با دارونما احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نارسایی کلیه، که به‌صورت شروع دیالیز یا دریافت پیوند کلیه تعریف شد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.13؛ I 2 = 0%؛ 3 مطالعه، 4,134 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا بر پیامدهای ترکیبی کلیه (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.02؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه؛ 16,849 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) داشتند.
آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مقایسه با دارونما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر بروز هیپوگلیسمی شدید داشته باشند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.25؛ I 2 = 44%؛ 4 مطالعه، 6,292 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیرات آگونیست‌های گیرنده GLP-1 در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد یا دیگر عوامل هیپوگلیسمی نامشخص بودند.
هیچ مطالعه‌ای تاثیر درمان را بر خطرات بروز خستگی، انجام کارهای روزمره زندگی، نیاز به قطع عضو یا آمپوتاسیون یا شکستگی ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.