Question de la revue
Est-ce que la desmopressine (un médicament pouvant être utilisé pour prévenir les saignements) réduit le besoin de transfusions sanguines lorsque les personnes subissent une intervention chirurgicale ?
Contexte
Les pertes de sang sont fréquentes durant les interventions chirurgicales majeures. Les transfusions sanguines peuvent permettre de remplacer le sang ayant été perdu. Les risques associés aux transfusions sanguines incluent des réactions contre le sang, et – en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire – des infections.
La desmopressine est un médicament couramment appelé DDAVP (une abréviation de son nom chimique : la vasopressine 1-deamino-8-D-arginine). Celle-ci est utilisée lorsque des personnes naissent avec des problèmes les exposant à un risque de saignement, et elle pourrait aider les personnes n'ayant pas de troubles de la coagulation du sang. La DDAVP pourrait avoir des effets secondaires ; par exemple, celle-ci pourrait augmenter le risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral (AVC), ou provoquer une chute de la pression artérielle lorsqu'elle est administrée.
Les caractéristiques de l'étude
Nous avons tenté de déterminer si l'administration de DDAVP réduit le besoin de transfusions sanguines chez les personnes subissant une opération chirurgicale.
Nous avons effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'au 3 avril 2017. Nous avons identifié 65 essais cliniques pertinents comprenant 3874 participants (adultes et enfants). Tous les essais ont évalué les effets de l'administration de DDAVP avant, pendant ou immédiatement après des opérations chirurgicales ou des interventions plus mineures, telles que des biopsies. La plupart des essais se focalisaient sur des adultes subissant une opération du cœur, des os ou des articulations. Un moindre nombre d'essais portaient sur des opérations chirurgicales du cœur chez les enfants, des opérations de chirurgie esthétique, des opérations au niveau des vaisseaux sanguins, ou du foie. Les essais ont été réalisés entre 1986 et 2016. Onze essais ont été financés par des laboratoires pharmaceutiques ou par une partie ayant un intérêt commercial lié aux résultats de l'essai.
Résultats principaux
Par rapport à un placebo (une substance inactive ayant le même aspect que la substance testée, c'est-à-dire la DDAVP) ou à l'absence de traitement, la DDAVP pourrait légèrement réduire la quantité de sang transfusé chez les adultes subissant des opérations du cœur. La DDAVP pourrait conduire à une différence faible ou insignifiante au niveau de la quantité de sang transfusé au cours des opérations du cœur chez les enfants et des opérations touchant les os, les articulation, les principaux vaisseaux sanguins, ou le foie. La DDAVP n'a probablement qu'un faible effet ou un effet insignifiant au niveau du nombre total de personnes recevant une transfusion sanguine. Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP augmente ou réduit la perte de sang totale car la qualité des preuves est très faible. La DDAVP peut conduire à une différence faible ou insignifiante au niveau du risque de décès, de crise cardiaque ou d'AVC.
Chez les personnes plus vulnérables aux saignements en raison de leurs médicaments antiplaquettaires modifiant la coagulation de leur sang, la DDAVP peut conduire à une réduction du volume total de globules rouges transfusés et de la perte de sang totale. Celle-ci entraine probablement une différence faible ou insignifiante au niveau du nombre de personnes recevant une transfusion de globules rouges. Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP augmente ou réduit le risque de décès, de crise cardiaque ou d'AVC car la qualité des preuves est très faible.
Par rapport à l'acide tranexamique (un médicament utilisé pour traiter ou prévenir les pertes de sang excessives) la DDAVP pourrait être moins efficace pour réduire le volume de sang transfusé et la perte de sang totale. Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP augmente ou réduit le nombre de personnes recevant une transfusion sanguine, ou le risque de décès, de crise cardiaque ou d'AVC car la qualité des preuves est très faible.
Par rapport à l'aprotinine (un autre médicament utilisé pour réduire les saignements) la DDAVP augmente probablement le nombre de personnes recevant une transfusion sanguine. Il n'était pas possible d'établir clairement si celle-ci augmente ou diminue le risque de crise cardiaque ou d'AVC car la qualité des preuves est très faible. Aucun essai comparant la DDAVP à l'aprotinine n'a rapporté le volume de sang transfusé, la perte de sang totale, ou le risque de décès.
Aucun des 65 essais ont évalué la qualité de vie.
La qualité des preuves
Nous avons évalué la qualité des preuves comme étant très faible à modérée pour les résultats ci-dessus. Nous avons considéré que de nombreux essais étaient à risque élevé de biais et nous avons noté des incohérences et des imprécisions dans leurs résultats.
Conclusion
Dans l'ensemble, les différences au niveau des transfusions et des pertes de sang lorsque les personnes étaient traitées par DDAVP ou par placebo étaient de petite taille et celles-ci ont peu de chances d'être cliniquement importantes. Il est possible que les personnes plus vulnérables aux saignements, telles que celles prenant des agents antiplaquettaires, puissent obtenir un plus grand bénéfice avec la DDAVP. Peu d'essais ont comparé la DDAVP par rapport à l'acide tranexamique ou à l'aprotinine ; par conséquent, nous ne savons pas si la DDAVP est plus ou moins efficace que ces agents.
La plupart des preuves portant sur la comparaison de la DDAVP par rapport à un placebo ont été obtenues à partir d'un contexte de chirurgie cardiaque dans lequel la DDAVP était administré après la mise en place d'une circulation extracorporelle. Chez les adultes subissant une chirurgie cardiaque, la réduction du volume de globules rouges transfusés et de la perte de sang totale était de petite taille et était peu susceptible d'être cliniquement importante. Il est moins bien établi si la DDAVP pourrait être bénéfique pour les enfants et pour les personnes subissant une opération chirurgicale non cardiaque. Les effets de la DDAVP chez les personnes ayant un dysfonctionnement des plaquettes pourrait mériter d'être examiné. Peu d'essais ont comparé la DDAVP par rapport à l'acide tranexamique ou à l'aprotinine ; par conséquent, nous ne sommes pas certains de l'efficacité relative de ces interventions.
Les transfusions sanguines sont administrées au cours de nombreuses opérations chirurgicales, mais leur efficacité et leur innocuité sont de plus en plus remises en cause. Il est nécessaire d'évaluer l'efficacité des agents, tels que la desmopressine (DDAVP ; 1-deamino-8-D-arginine-vasopressin), pouvant potentiellement réduire les pertes de sang périopératoires.
Examiner les preuves portant sur l'efficacité de la DDAVP pour réduire les pertes de sang périopératoires et le recours aux transfusions de globules rouges chez les personnes n'ayant pas de troubles héréditaires de la coagulation.
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) dans le registre Cochrane des essais contrôlés (2017, numéro 3) dans la Bibliothèque Cochrane, sur MEDLINE (à partir de 1946), Embase (à partir de 1974), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (à partir de 1937), la Transfusion Evidence Library (à partir de 1980), et dans les bases de données d'essais en cours (toutes les recherches jusqu'au 3 avril 2017).
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant la DDAVP à un placebo ou à un comparateur actif (par exemple, l'acide tranexamique, l'aprotinine) avant, pendant ou immédiatement après une opération chirurgicale ou après des procédures invasives chez les adultes ou les enfants.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.
Nous avons identifié 65 essais (3874 participants) et quatre essais en cours. Sur les 65 essais terminés, 39 se sont concentrés sur la chirurgie cardiaque chez l'adulte, trois sur la chirurgie cardiaque pédiatrique, 12 sur la chirurgie orthopédique, deux sur la chirurgie plastique, et deux sur la chirurgie vasculaire ; sept études portaient sur des opérations chirurgicales pour d'autres affections. Ces essais ont été réalisés entre 1986 et 2016 et 11 étaient financés par des laboratoires pharmaceutiques ou par une partie ayant un intérêt commercial au niveau des résultats de l'essai.
La qualité des preuves était très faible à modérée pour tous les critères de jugement. Aucun essai n'a rendu compte de la qualité de vie.
La DDAVP par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement
Les résultats des essais ont montré une hétérogénéité considérable entre les contextes chirurgicaux au niveau du volume total de globules rouges transfusés (preuves de faible qualité) et de la perte de sang totale (preuves de très faible qualité) en raison de grandes différences au niveau des pertes de sang. Par conséquent, ces résultats n'ont pas été combinés et ceux-ci ont été rapportés sous la forme de sous-groupes.
Par rapport au placebo, la DDAVP pourrait légèrement diminuer le volume total de globules rouges transfusés en cas de chirurgie cardiaque chez l'adulte (différence moyenne (DM) de -0,52 unités, intervalle de confiance à 95 % (IC) -0,96 à -0,08 unités ; 14 essais, 957 participants), mais pourrait conduire à une différence faible ou insignifiante en cas de chirurgie orthopédique (DM -0,02, IC à 95 %, entre -0,67 et 0,64 unités ; 6 essais, 303 participants), de chirurgie vasculaire (DM 0,06, IC à 95 % -0,60 à 0,73 unité ; 2 essais, 135 participants), ou de chirurgie hépatique (DM -0,47, IC à 95 % -1,27 à 0,33 unités ; 1 essai, 59 participants).
La DDAVP entraîne probablement une différence faible ou insignifiante au niveau du nombre total de participants ayant reçu une transfusion sanguine (risque relatif (RR) 0,96, IC à 95 % 0,86 à 1,06 ; 25 essais ; 1806 participants) (preuves de qualité modérée).
Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP diminue la perte de sang totale en cas de chirurgie cardiaque chez l'adulte (DM -135,24 ml, IC à 95 % de -210,80 ml à -59,68 ml ; 22 essais, 1358 participants), de chirurgie orthopédique (DM -285,76 ml, IC à 95 % de -514,99 ml à -56,53 ml ; 5 essais, 241 participants), ou de chirurgie vasculaire (DM -582,00 ml, IC à 95 % de -1264,07 ml à 100,07 ml ; 1 essai, 44 participants) car la qualité des preuves est très faible.
La DDAVP entraîne probablement une différence faible à insignifiante au niveau de la mortalité toutes causes confondues (rapport des cotes de Peto (pOR) 1,09, IC à 95 % 0,51 à 2,34 ; 22 essais, 1631 participants) ou des événements thrombotiques (pOR 1,36, IC à 95 %, de 0,85 à 2,16 ; 29 essais, 1984 participants) (preuves de faible qualité pour ces deux résultats).
La DDAVP par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement pour les personnes ayant un dysfonctionnement des plaquettes
Par rapport au placebo, la DDAVP pourrait conduire à une réduction du volume total de globules rouges transfusés (DM de -0,65 unités, IC à 95 % -1,16 à -0,13 unités ; 6 essais, 388 participants) (preuves de faible qualité) et de la perte de sang totale (DM -253,93 ml, IC à 95 % de -408,01 ml à -99,85 ml ; 7 essais, 422 participants) (preuves de faible qualité).
La DDAVP entraîne probablement une différence faible à insignifiante au niveau du nombre total de participants recevant une transfusion de globules rouges (RR 0,83, IC à 95 % 0,66 à 1,04 ; 5 essais, 258 participants) (preuves de qualité modérée).
Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP conduit à une différence au niveau de la mortalité toutes causes confondues (pOR 0,72, IC à 95 % 0,12 à 4,22 ; 7 essais ; 422 participants) ou des événements thrombotiques (pOR 1,58, IC à 95 % 0,60 à 4,17 ; 7 essais, 422 participants) car la qualité des preuves est très faible .
Par rapport à l'acide tranexamique DDAVP
Par rapport à l'acide tranexamique, la DDAVP pourrait augmenter le volume de sang transfusé (DM de 0,6 unités, IC à 95 % 0,09 à 1,11 unités ; 1 essai, 40 participants) et la perte de sang totale (DM 142,81 ml, IC à 95 % de 79,78 ml à 205,84 ml ; 2 essais, 115 participants) (preuves de faible qualité).
Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP augmente ou diminue le nombre total de participants ayant reçu une transfusion sanguine car la qualité des preuves est très faible (RR 2,42, IC à 95 % 1,04 à 5,64 ; 3 essais, 135 participants).
Aucun essai n'a rapporté la mortalité toutes causes confondues.
Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP conduit à une différence au niveau des événements thrombotiques car la qualité des preuves est très faible (pOR 2,92, IC à 95 % 0,32 à 26,83 ; 2 essais, 115 participants).
DDAVP versus aprotinine
Par rapport à l'aprotinine, la DDAVP augmente probablement le nombre total de participants ayant reçu une transfusion sanguine (RR 2,41, IC à 95 % 1,45 à 4,02 ; 1 essai, 99 participants) (preuves de qualité modérée).
Aucun essai n'a rapporté le volume de sang transfusé ou la perte de sang totale et l'unique essai incluant la mortalité en tant que critère de jugement n'a rapporté aucun décès.
Il n'était pas possible d'établir clairement si la DDAVP conduit à une différence au niveau des événements thrombotiques car la qualité des preuves est très faible (pOR 0,98, IC à 95 % 0,06 à 15,89 ; 2 essais, 152 participants).
Traduction réalisée par Martin Vuillème