Contexte
La méthadone est largement utilisée pour remplacer la consommation d'opiacés illicites, tels que l'héroïne, en traitement d'entretien dans les programmes de prise en charge médicale de la substitution aux opiacés. Deux autres médicaments ont été utilisés pour aider à réduire la consommation d'opiacés illicites, précisément la buprénorphine et le LAAM (lévo-alpha-acétyle-méthadole). Le LAAM n'est pas utilisé dans la pratique clinique actuelle. La buprénorphine est actuellement utilisée et peut réduire l'usage d'opiacés illicites par rapport à un placebo, bien qu'elle soit moins efficace que la méthadone. La buprénorphine est un médicament opiacé moins puissant que l'héroïne et la méthadone, même si ses effets peuvent durer plus longtemps. La buprénorphine peut être prise une fois tous les deux jours. Les essais inclus comprennent différentes formulations de buprénorphine : solution ou comprimés par voie sublinguale, comprimés sublinguaux associant la buprénorphine et la naloxone, et un implant.
Résultats principaux
Cette revue d'essais a constaté que la buprénorphine à doses élevées (16 mg) peut réduire l'usage d'opiacés illicites efficacement par rapport à un placebo, et à toutes les doses étudiées, elle permet de mieux maintenir les gens dans le traitement que le placebo.
La buprénorphine semble être moins efficace que la méthadone pour maintenir les gens dans le traitement, lorsqu'elle est prescrite dans un schéma posologique flexible ou à de faibles doses fixes (2-6 mg par jour). La buprénorphine prescrite à doses fixes (de plus de 7 mg par jour) n'était pas différente de la méthadone prescrite à doses fixes (de 40 mg ou plus par jour) dans le maintien des gens dans le traitement ou dans la suppression de l'usage d'opiacés illicites.
La buprénorphine est un médicament efficace dans le traitement d'entretien de la dépendance à l'héroïne, pour maintenir les gens dans le traitement à toute dose au-delà de 2 mg, et pour faire cesser l'usage d'opiacés illicites (à des doses de 16 mg ou plus), d'après les essais contrôlés par placebo.
Cependant, par rapport à la méthadone, la buprénorphine permet de maintenir moins de gens dans le traitement lorsque les doses sont administrées de façon flexible ou à faibles doses fixes. En utilisant des doses fixes moyennes ou élevées, il ne semble pas y avoir de différence entre la buprénorphine et la méthadone en termes d'efficacité (maintien dans le traitement et suppression de l'usage d'opiacés illicites) ; cependant, des doses fixes sont rarement utilisées dans la pratique clinique, de sorte que les résultats relatifs aux doses flexibles sont plus pertinents pour les soins aux patients. La méthadone est supérieure à la buprénorphine pour maintenir les gens dans le traitement, et elle permet pareillement de faire cesser la consommation d'opiacés illicites.
La buprénorphine en traitement d'entretien a été évaluée dans des essais randomisés contrôlés contre placebo, et séparément comme une alternative à la méthadone pour la prise en charge de la dépendance aux opiacés.
Évaluer le traitement d'entretien à la buprénorphine par rapport à un placebo et à un traitement d'entretien à la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opiacés, y compris sa capacité pour retenir les gens dans le traitement, faire cesser la consommation de drogues illicites, réduire l'activité criminelle, et la mortalité.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en janvier 2013 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les drogues et l'alcool, le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, EMBASE, Current Contents, PsycLIT, CORK, Alcohol and Drug Council of Australia, Australian Drug Foundation, Centre for Education and Information on Drugs and Alcohol, Bibliothèque du Congrès, ainsi que les références bibliographiques des études et revues identifiées. Nous avons contacté des auteurs pour obtenir des essais contrôlés randomisés (ECR) publiés et non publiés.
Essais contrôlés randomisés sur la buprénorphine en traitement d'entretien par rapport à un placebo ou à la méthadone dans la prise en charge de patients dépendants aux opiacés.
Nous avons utilisé la méthodologie de la Collaboration Cochrane.
Nous avons inclus 31 essais (5 430 participants), dont la qualité des preuves variait d'élevée à modérée.
Des preuves de qualité élevée indiquent que la buprénorphine était supérieure au placebo pour le maintien des participants dans le traitement à toutes les doses examinées. Plus spécifiquement, la buprénorphine a permis de mieux retenir les participants que le placebo : à faible dose (2-6 mg), 5 études, 1 131 participants, risque relatif (RR) 1,50 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,19 à 1,88 ; à dose moyenne (7-15 mg), 4 études, 887 participants, RR 1,74 ; IC à 95 % 1,06 à 2,87 ; et à dose élevée (≥ 16 mg), 5 études, 1 001 participants, RR 1,82 ; IC à 95 % 1,15 à 2,90. Toutefois, des preuves de qualité modérée indiquent que seule la buprénorphine à dose élevée (≥ 16 mg) était plus efficace que le placebo dans la suppression de l'usage d'opiacés illicites, mesurée par analyse d'urine dans les essais, 3 études, 729 participants, différence moyenne standardisée (DMS) -1,17 ; IC à 95 % -1,85 à -0,49. Notamment, la buprénorphine à faible dose (2 études, 487 participants, DMS 0,10 ; IC à 95 % -0,80 à 1,01) et à dose moyenne (2 études, 463 participants, DMS -0,08 ; IC à 95 % -0,78 à 0,62) n'a pas été plus efficace que le placebo dans la suppression de la consommation d'opiacés illicites mesurée par analyse d'urine.
Il existe des preuves de qualité élevée que la buprénorphine à doses flexibles ajustées selon les besoins des participants était moins efficace que la méthadone pour maintenir les participants dans le traitement, 5 études, 788 participants, RR 0,83 ; IC à 95 % 0,72 à 0,95. Pour les patients poursuivant le traitement, aucune différence n'a été observée dans la suppression de la consommation d'opiacés mesurée par l'analyse d'urine, 8 études, 1 027 participants, DMS -0,11 ; IC à 95 % -0,23 à 0,02, ou déclarée par les participants, 4 études, 501 participants, DMS -0,11 ; IC à 95 % -0,28 à 0,07, les preuves étant de qualité modérée.
En cohérence avec les résultats dans les études de doses flexibles, dans les études de faibles doses fixes, la méthadone (≤ 40 mg) était plus susceptible de retenir les participants dans le traitement que la buprénorphine à faible dose (2-6 mg) (3 études, 253 participants, RR 0,67 ; IC à 95 % 0,52 à 0,87). Cependant, nous avons trouvé des résultats contraires à doses moyenne et élevée : il n'y avait aucune différence entre la buprénorphine à dose moyenne (7-15 mg) et la méthadone à dose moyenne (40-85 mg) dans le maintien dans le traitement (7 études, 780 participants, RR 0,87 ; IC à 95 % 0,69 à 1,10) ou dans la suppression de l'usage d'opiacés illicites mesurée dans les urines (4 études, 476 participants, DMS 0,25 ; IC à 95 % -0,08 à 0,58) ou la consommation d'opiacés illicites déclarée par les participants (2 études, 174 participants, DMS -0,82 ; IC à 95 % -1,83 à 0,19). De même, il n'y avait aucune différence entre la buprénorphine à dose élevée (≥ 16 mg) et la méthadone à dose élevée (≥ 85 mg) dans le maintien dans le traitement (RR 0,79 ; IC à 95 % 0,20 à 3,16) ou dans la suppression de la consommation d'héroïne déclarée par les participants (DMS -0,73 ; IC à 95 % -1,08 à -0,37) (1 étude, 134 participants).
Peu d'études rapportaient des événements indésirables ; deux études ayant comparé les événements indésirables statistiquement n'ont trouvé aucune différence entre la méthadone et la buprénorphine, sauf pour un seul résultat indiquant plus de sédation chez les personnes utilisant de la méthadone.