De quoi est-il question ?
Le syndrome néphrotique est une affection au cours de laquelle les reins laissent échapper les protéines du sang dans les urines. Les corticoïdes sont utilisés en premier lieu pour parvenir à la rémission. D'autres agents comme les inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) ou les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont nécessaires pour les enfants qui ne répondent pas aux corticostéroïdes lors de leur premier épisode de syndrome néphrotique (résistance initiale) ou qui développent une résistance aux stéroïdes après une ou plusieurs réponses à ces derniers (résistance retardée).
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons fait une recherche dans le registre spécialisé sur les reins et les greffes de Cochrane (jusqu'au 17 septembre 2019). Des essais contrôlés randomisés ont été inclus s'ils comparaient différents agents immunosuppresseurs ou non immunosuppresseurs avec un placebo, de la prednisone ou un autre agent chez des enfants atteints du syndrome néphrotique résistant aux stéroïdes. Des études sur les nouveaux traitements ont été incluses, car elles s'adressaient aussi bien aux enfants qu'aux adultes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Cette revue a révélé que la cyclosporine, par rapport au placebo, à l'absence de traitement ou à la prednisone pourrait augmenter le nombre de participants, chez qui les protéines urinaires disparaissent (rémission complète) ou sont nettement réduites (rémission partielle). Les inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) pourraient également augmenter le nombre d'enfants qui parviennent à une rémission complète ou partielle par rapport au cyclophosphamide intraveineux. D'autres agents immunosuppresseurs étudiés jusqu'à présent pourraient ne présenter que peu ou pas d'avantages. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine pourraient réduire la quantité de protéines dans l'urine.
Conclusions
Les inhibiteurs de la calcineurine pourraient augmenter la probabilité d'une rémission complète ou partielle par rapport au placebo, à l'absence de traitement ou au cyclophosphamide. Cependant, la qualité des données probantes est faible parce que les études étaient de petite envergure. Il n'est pas certain que d'autres interventions puissent modifier les résultats en raison du petit nombre d'études. Des essais contrôlés randomisés de plus grande envergure et bien conçus sont nécessaires pour évaluer d'autres combinaisons thérapeutiques chez les enfants atteints du syndrome néphrotique résistant aux stéroïdes.
Jusqu'à présent, les ECR ont démontré que les ICN pourraient accroître la probabilité d'une rémission complète ou partielle par rapport au placebo, à l'absence de traitement ou à la CPA. Pour les autres schémas thérapeutiques évalués, il n'est pas certain que les interventions modifient les résultats parce que la qualité des données probantes est faible. D'autres ECR bien conçus et suffisamment puissants sont nécessaires pour évaluer d'autres schémas thérapeutiques chez les enfants atteints d'un SNCR idiopathique. Puisque le SNCR représente un spectre de maladies, les études futures devraient inclure des enfants appartenant à des groupes mieux définis de patients atteints de SNCR.
La majorité des enfants présentant un premier épisode de syndrome néphrotique obtiennent une rémission avec le traitement aux corticoïdes. Les enfants qui ne répondent pas aux corticostéroïdes lors du premier épisode du syndrome néphrotique (résistance initiale) ou qui développent une résistance après une ou plusieurs réponses aux corticostéroïdes (résistance retardée) peuvent être traités avec des agents immunosuppresseurs, notamment les inhibiteurs de la calcineurine (ICN) (cyclosporine ou tacrolimus) et des agents non immunosuppresseurs comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA). Toutefois, la réponse à ces agents étant limitée, l'efficacité de nouveaux agents est en train d’être évaluée. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2004 et mise à jour en 2006, 2010 et 2016.
Évaluer les avantages et les inconvénients des différentes interventions utilisées chez les enfants atteints du syndrome néphrotique idiopathique, qui ne parviennent pas à une rémission après quatre semaines ou plus de corticothérapie quotidienne.
Nous avons consulté le Registre d'études sur les reins et les greffes de Cochrane jusqu'au 17 septembre 2019 en communiquant avec le spécialiste de l'information à l'aide de termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, les actes de conférences, le portail de recherche ICTRP (système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS) et le site ClinicalTrials.gov.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais quasi-randomisés ont été inclus s'ils comparaient différents agents immunosuppresseurs ou non immunosuppresseurs avec un placebo, de la prednisone ou un autre agent administré par voie orale ou parentérale à des enfants de trois mois à 18 ans, atteints du syndrome néphrotique corticorésistant (SNCR). Les études qui portaient sur des enfants et des adultes, mais dans lesquelles les données pédiatriques ne pouvaient être séparées des données sur les adultes, ont également été incluses.
Deux auteurs ont, de manière indépendante, fait des recherches dans la littérature, déterminé l'éligibilité de l'étude, évalué le risque de biais et extrait les données. Pour les résultats dichotomiques, les résultats ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour les résultats continus, les résultats ont été exprimés en différence moyenne (DM) et en IC à 95 %. Les données ont été combinées au moyen d'un modèle à effets aléatoires. La qualité des données probantes a été évalué à l'aide de l'approche GRADE.
Vingt-cinq études (1 063 participants) ont été incluses. Quatorze études présentaient un faible risque de biais pour la génération de séquence et la dissimulation de l'allocation. Cinq et 19 études présentaient un faible risque de biais de performance et de détection. Quatorze, 14 et 13 études présentaient un faible risque de biais d'attrition, de biais de déclaration et d'autres biais respectivement.
La cyclosporine comparée au placebo ou à l'absence de traitement pourrait augmenter le nombre de participants qui parviennent à une rémission complète (4 études, 74 participants) : RR 3,50, IC à 95 % 1,09 à 11,20) ou rémission complète ou partielle (4 études, 74 enfants : RR 3,15, IC à 95 % 1,04 à 9,57) d'ici 6 mois (données probantes de faible qualité). Il n'est pas certain que la cyclosporine augmente la probabilité d'aggravation de l'hypertension ou réduise la probabilité d'insuffisance rénale terminale (données probantes de très faible qualité).
Les ICN comparés à la cyclophosphamide (CPA) IV pourraient augmenter le nombre de participants en rémission complète ou partielle après 3 à 6 mois (2 études, 156 enfants : RR 1,98, IC à 95 % 1,25 à 3,13) (données probantes de faible qualité) et réduit probablement le nombre d'échecs thérapeutiques (absence de réponse, infection grave, taux de créatinine constamment élevé (1 étude, 124 participants : RR 0,32, IC à 95 % 0,18 à 0,58) (données probantes de qualité modérée) avec peu ou pas d'augmentation des infections graves (1 étude, 131 participants : RR 0,49, IC à 95 % 0,16 à 1,56) (données probantes de qualité modérée).
Le tacrolimus par rapport à la cyclosporine pourrait faire peu ou pas de différence sur le nombre de personnes qui parviennent à une rémission complète ou partielle (2 études, 58 participants) : RR 1,05, IC à 95 % : 0,87 à 1,25) (données probantes de faible qualité) ou sur le nombre de cas où l'hypertension s'aggrave (2 études, 58 participants : RR 0,41, IC à 95 % 0,08 à 2,15) (données probantes de faible qualité).
La cyclosporine par rapport au mycophénolate mofétil (MMF) et à la dexaméthasone a probablement peu ou pas d'effet sur le nombre de personnes qui parviennent à une rémission complète ou partielle (1 étude, 138 participants : RR 2,14, IC à 95 % : 0,87 à 5,24) (données probantes de qualité modérée) et a peu ou pas d'effet sur le nombre de décès (1 étude, 138 participants : RR 2,14, IC à 95 % 0,87 à 5,24) ou avec une réduction de 50 % du taux de filtration glomérulaire (TFG) (1 étude, 138 participants : RR 2,29, IC à 95 % : 0,46 à 11,41) (données probantes de faible qualité).
Chez les enfants qui sont parvenus à une rémission complète, le tacrolimus par rapport au MMF pourrait augmenter le nombre d'enfants qui maintiennent une réponse complète ou partielle pendant 12 mois (1 étude, 60 enfants : RR 2,01, IC à 95 % 1,32 à 3,07) (données probantes de faible qualité).
La CPA par voie orale avec la prednisone par rapport à la prednisone seule pourrait faire peu ou pas de différence sur le nombre d'enfants qui parviennent à une rémission complète (2 études, 84 enfants) : RR 1,06, IC à 95 % 0,61 à 1,87) (données probantes de faible qualité).
La CPA IV par rapport à la CPA par voie orale (2 études, 61 enfants : RR 1,58, IC à 95 % : 0,65 à 3,85) et la CPA IV par rapport à la CPA par voie orale plus dexaméthasone IV (1 étude, 49 enfants : RR 1,13, IC à 95 % 0,65 à 1,96) pourrait avoir peu ou pas d'effet sur le nombre de personnes qui parviennent à une rémission complète (données probantes de faible qualité).
Il n'est pas certain que le rituximab et la cyclosporine, par rapport à la cyclosporine, augmentent la probabilité de rémission parce que la qualité des données probantes est très faible.
On ne sait pas avec certitude si l'adalimumab ou le galactose, par rapport au traitement conservateur, augmente la probabilité de rémission, car la qualité des données probantes est très faible.
Deux études ont rapporté que les IECA pourraient réduire la protéinurie chez les enfants atteints de SNCR. Selon une étude, le sparsentan, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II et des récepteurs de l'endothéline de type A, pourrait réduire la protéinurie plus efficacement que l'irbésartan, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine.
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