Problématique de la revue
Les antibiotiques sont-ils efficaces et sûrs pour prévenir les infections postopératoires chez les femmes subissant une hystérectomie élective (non urgente) ?
Contexte
L’opération chirurgicale visant à retirer l'utérus (hystérectomie) est couramment pratiquée. Dans la plupart des cas, cette opération est pratiquée à titre de procédure non urgente (élective) en raison d’affections non cancéreuses (bénignes) affectant l'utérus, telles que des douleurs menstruelles ou des saignements anormaux. Des antibiotiques sont généralement administrés avant l'opération (antibiotiques prophylactiques, ou prophylaxie antibiotique) pour prévenir ou réduire le risque d’infection après l'intervention. Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont examiné les preuves de l'efficacité et de la sécurité des antibiotiques utilisés pour prévenir l'infection après une opération chirurgicale non urgente pour enlever l'utérus. Les données datent de novembre 2016.
Caractéristiques des études
Nous avons identifié 37 essais contrôlés randomisés (ECR), qui ont inclus un total de 6 079 femmes et ont comparé 20 types d'antibiotiques différents par rapport à un placebo (une pilule inactive) ou les uns par rapport aux autres.
Principaux résultats
Cette revue a trouvé des preuves de qualité moyenne montrant que les antibiotiques semblent être efficaces pour prévenir l'infection chez les femmes qui subissent une ablation chirurgicale non urgente de l'utérus par le vagin ou l'abdomen. Cela suggère que la prophylaxie antibiotique réduit le risque moyen d'infection postopératoire, qui passe de 62 % environ après une hystérectomie vaginale à 12-25 %, et après une hystérectomie abdominale de 39 % environ à 8-26 %.
Cependant, les preuves sont insuffisantes pour montrer si l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques influence les taux d'effets indésirables (effets secondaires), ou si l'un des antibiotiques est plus efficace ou plus sûr que les autres.
Lorsque les antibiotiques étaient comparés entre eux ou que les combinaisons d’antibiotiques étaient comparées avec des antibiotiques individuels, on ne sait pas clairement quel antibiotique individuel était le plus efficace et le plus sûr, ou si les antibiotiques combinés étaient plus efficaces et plus sûrs que les antibiotiques individuels. La qualité des preuves de ces comparaisons est très faible.
On ne sait pas non plus quel schéma posologique ou quelle voie d'administration des antibiotiques est le plus sûr ou le plus efficace chez les femmes subissant une hystérectomie de convenance.
La publication de la plus récente des études incluses dans cette revue datait de 14 ans au moment de notre recherche. Ainsi, les résultats des études incluses peuvent ne pas refléter la pratique actuelle en matière de soins périopératoires et postopératoires, et peuvent ne pas montrer de schémas de résistance antimicrobienne locorégionaux.
Valeur probante des données
La qualité des preuves de nos principales comparaisons allait de très faible à modérée. Les principales limites de ces preuves sont le risque de biais dû à la mauvaise transcription des méthodes de randomisation, l'imprécision due à la petite taille des échantillons et au faible taux d'événements, et la transcription insuffisante des effets néfastes.
La prophylaxie antibiotique semble être efficace pour prévenir l'infection postopératoire chez les femmes subissant une hystérectomie vaginale ou abdominale élective, quel que soit le schéma posologique. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour montrer si l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques influence les taux d'effets indésirables. De même, les preuves ne permettent pas de déterminer quel antibiotique individuel, quel schéma posologique ou quelle voie d'administration est plus sûr et plus efficace (le cas échéant). Les études les plus récentes incluses dans cette revue dataient de 14 ans au moment de notre recherche. Ainsi, les résultats des études incluses peuvent ne pas refléter la pratique actuelle en matière de soins périopératoires et postopératoires et peuvent ne pas montrer de schémas de résistance antimicrobienne locorégionaux.
L'hystérectomie élective est couramment pratiquée pour des affections gynécologiques bénignes. L'hystérectomie peut être pratiquée par voie abdominale, laparoscopique ou vaginale, avec ou sans assistance laparoscopique. La prophylaxie antibiotique consiste à administrer des antibiotiques pour réduire le taux d'infection postopératoire, qui autrement touche 40 à 50 % des femmes après une hystérectomie vaginale, et plus de 20 % après une hystérectomie abdominale. Aucune revue Cochrane n'a évalué systématiquement les preuves sur ce sujet.
Déterminer l'efficacité et la tolérance de la prophylaxie antibiotique chez les femmes subissant une hystérectomie élective.
Nous avons consulté des bases de données électroniques jusqu'en novembre 2016 (notamment le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, le Cochrane Central Register of Studies (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)), ainsi que des registres d'essais cliniques, des résumés de conférences et des bibliographies d'articles pertinents.
Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'utilisation d'antibiotiques par rapport à un placebo ou à d'autres antibiotiques à titre prophylactique chez les femmes subissant une hystérectomie non urgente.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard de Cochrane.
Nous avons inclus dans cette revue 37 ECR, qui ont effectué 20 comparaisons de divers antibiotiques par rapport à un placebo et les uns par rapport aux autres (6 079 femmes). La qualité des données probantes variait de très faible à moyenne. Les résultats des études étaient principalement limités par le risque de biais dû à une mauvaise communication des méthodes, l'imprécision due à la petite taille des échantillons et au faible taux d'événements, et la communication insuffisante des effets néfastes.
Tout antibiotique contre placebo
Hystérectomie vaginale
Des données de faible qualité montrent que les femmes qui ont reçu une prophylaxie antibiotique ont eu moins d'infections postopératoires totales (risque relatif (RR) 0,28, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,19 à 0,40 ; quatre ECR, N = 293 ; I2 = 85 %), moins d'infections urinaires (IU) (RR 0,58, IC à 95 % 0,43 à 0,77 ; huit ECR, N = 1473 ; I2 = 44 %), moins d'infections pelviennes (RR 0,28, IC à 95 % 0,20 à 0,39 ; 11 ECR, N = 1693 ; I2 = 57 %), et moins de fièvres postopératoires (RR 0,43, IC à 95 % 0,34 à 0,54 ; neuf ECR, N = 1562 ; I2 = 47 %) que les femmes qui n'ont pas reçu une telle prophylaxie. Cela suggère que la prophylaxie antibiotique réduit le risque moyen d'infection postopératoire, qui passe de 34 % environ à 7-14 %. On ne sait pas encore si ce traitement a entraîné des différences dans les taux d'autres infections graves (RR 0,20, IC à 95 % 0,01 à 4,10 ; un ECR, N = 146 ; preuves de très faible qualité).
Les données étaient insuffisantes pour comparer les effets néfastes.
Hystérectomie abdominale
Les femmes qui ont reçu une prophylaxie antibiotique, quelle que soit la classe, ont eu moins d'infections postopératoires totales (RR 0,38, IC à 95 % 0,21 à 0,67 ; un ECR, N = 158 ; preuves de faible qualité), d'infections de plaies abdominales (RR 0,51, IC à 95 % 0,36 à 0,73 ; 11 ECR, N = 2247 ; I2 = 6 % ; preuves de qualité moyenne), d’infections urinaires (RR 0,41, IC à 95 % 0,31 à 0,53 ; 11 ECR, N = 2705 ; I2 = 28 % ; preuves de qualité moyenne), d’infections pelviennes (RR 0,50, IC à 95 % 0,35 à 0,71 ; 11 ECR, N = 1883 ; I2 = 11 % ; preuves de qualité modérée), et de fièvres postopératoires (RR 0,59, IC à 95 % 0,50 à 0,70 ; 11 ECR, N = 2394 ; I2 = 55 % ; preuves de qualité modérée) que les femmes qui n'ont pas reçu de prophylaxie, ce qui suggère que la prophylaxie antibiotique réduit le risque moyen d'infection postopératoire, qui passe de 16 % environ à 1-6 %. On ne sait pas encore si ce traitement a entraîné des différences dans les taux d'autres infections graves (RR 0,44, IC à 95 % 0,12 à 1,69 ; deux ECR, N = 476 ; I2 = 29 % ; preuves de très faible qualité).
On ne sait pas si les taux d'effets négatifs différaient entre les groupes (RR 1,80, IC à 95 % 0,62 à 5,18 ; deux ECR, N = 430 ; I2 = 0 % ; preuves de très faible qualité).
Comparaisons directes entre les antibiotiques
Hystérectomie vaginale
Nous avons identifié quatre comparaisons : céphalosporine contre pénicilline (deux ECR, N = 470), céphalosporine contre tétracycline (un ECR, N = 51), antiprotozoaire contre lincosamide (un ECR, N = 80), et céphalosporine contre antiprotozoaire (un ECR, N = 78). Les données ne montrent pas de différence entre les groupes pour les critères de jugement principaux, sauf que moins de cas d'infection postopératoire totale et de fièvre postopératoire ont été signalés chez les femmes qui ont reçu de la céphalosporine que chez celles qui ont reçu un antiprotozoaire.
Une seule comparaison (céphalosporine contre pénicilline ; deux ECR, N = 451) a permis d'obtenir des données sur les effets indésirables, sans montrer de différence entre les groupes.
Hystérectomie abdominale
Nous n'avons identifié qu'une seule comparaison : céphalosporine contre pénicilline (N = 220). Les données ne montrent pas de différence entre les groupes pour les critères de jugement principaux. Les effets indésirables n’ont pas été indiqués.
Antibiotiques combinés contre antibiotiques simples
Hystérectomie vaginale
Nous avons identifié trois comparaisons : céphalosporine plus antiprotozoaire contre céphalosporine (un ECR, N = 78), céphalosporine plus antiprotozoaire contre antiprotozoaire (un ECR, N = 78), et pénicilline plus antiprotozoaire contre pénicilline (un ECR, N = 18). Les données n'étaient pas disponibles pour la plupart des critères de jugement, y compris les effets indésirables. Nous n'avons pas trouvé de preuve d’une différence entre les groupes, sauf que moins de femmes recevant de la céphalosporine avec un antiprotozoaire ont reçu un diagnostic de toute infection postopératoire, d'infection urinaire ou de fièvre postopératoire par rapport aux femmes recevant un antiprotozoaire.
Hystérectomie abdominale
Nous avons identifié une comparaison (pénicilline plus antiprotozoaire vs pénicilline seule ; deux ECR, N = 155). On ne sait pas s'il y a eu des différences entre les groupes. Les effets indésirables n’ont pas été indiqués.
Comparaison des céphalosporines à différents schémas posologiques
Des essais uniques de petite envergure ont comparé les doses et n'ont fourni aucune donnée pour la plupart des critères de jugement, y compris les effets indésirables. On ne sait pas s'il y a eu des différences entre les groupes. Aucun essai n'a comparé la voie d'administration.
La qualité des preuves pour toutes les comparaisons directes et les comparaisons de doses était très faible en raison d'une très grande imprécision et d'un risque sérieux de biais lié à une mauvaise communication des méthodes.
Post-édition : Marjorie Leydier - Révision : Alicia Kodsi (M2 ILTS, Université de Paris)