Question : Nous avons voulu évaluer l'innocuité et l'efficacité des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb-IIIa, seuls ou en association avec des agents thrombolytiques, chez les personnes atteintes d'un AVC ischémique aigu.
Contexte : La plupart des AVC sont dus à un blocage soudain d'une artère dans le cerveau (on les appelle alors AVC ischémiques). Dans la majorité des AVC ischémiques, c'est un caillot sanguin qui est à l'origine du blocage. Des caillots se forment parce que les plaquettes circulant dans le sang se rassemblent dans certaines conditions. Les inhibiteurs de la glycoprotéine (GP) IIb-IIIa sont des bloquants puissants, rapides et sélectives de l'agrégation plaquettaire et, par conséquent, ils pourraient aider à dissoudre les caillots de sang, prévenir la formation de nouveaux caillots et donc améliorer l'apport sanguin vers le cerveau. Il est possible, si le médicament est administré dans les heures suivant le déclenchement de l'AVC, que cela réduise les lésions cérébrales et améliore les chances d'une bonne récupération du patient. Cependant, les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa peuvent également entraîner des saignements dans le cerveau, qui sont associés à des résultats cliniques défavorables. Cette revue visait à évaluer si les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa, administrés dans les six heures suivant le déclenchement de l'AVC, réduisaient la proportion de patients décédés ou dépendants.
Caractéristiques des études : Nous avons identifié quatre essais portant sur un total de 1 365 participants dans les recherches menées jusqu'à juin 2013. Trois de ces essais comparaient l'administration par voie intraveineuse de l'inhibiteur de la GP IIb-IIIa abciximab à un placebo par voie intraveineuse et un essai comparait l'administration par voie intraveineuse de l'inhibiteur de la GP IIb-IIIa tirofiban à l'aspirine par voie intraveineuse.
Résultats principaux : Les résultats ont montré que les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa entraînaient des saignements dans le cerveau, et que cette complication annulait tout bénéfice éventuel. Par conséquent, les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa devraient être évités chez les personnes atteintes d'AVC ischémique aigu.
Qualité des preuves : Dans l'ensemble, les études étaient considérées à faible risque de biais.
Les preuves disponibles issues d'essais ont montré que, pour les individus atteints d'AVC ischémique aigu, les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa sont associés à un risque significatif d'hémorragie intracrânienne, sans preuve aucune d'une réduction des décès ou de l'invalidité chez les survivants. Ces données ne soutiennent pas leur utilisation systématique dans la pratique clinique. Cette conclusion est motivée par les essais sur l'abciximab, qui ont fourni 89 % du nombre total de participants pris en compte ici.
Les inhibiteurs de la glycoprotéine (GP) IIb-IIIa sont des agents antiplaquettaires qui agissent en antagonisant les récepteurs de la GP IIb-IIIa à la surface des plaquettes et bloquent le chemin commun final de l'agrégation plaquettaire en empêchant la fixation des molécules fibrinogènes qui forment des ponts entre les plaquettes adjacentes. Par conséquent, les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa pourraient favoriser la thrombolyse endogène en réduisant la croissance des thrombus et en prévenant leur réformation par inhibition compétitive avec le fibrinogène et, en raison de leur mécanisme d'action, sont susceptibles d'avoir un effet antiplaquettaire plus profond avec un début plus rapide que les antiagrégants plaquettaires classiques, tels que l'aspirine ou le clopidogrel. Actuellement utilisés dans la pratique clinique pour le traitement des personnes atteintes de syndromes coronariens aigus et pendant l'angioplastie coronaire, les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa pourraient également être utiles pour le traitement des personnes atteintes d'AVC ischémique aigu.
Évaluer l'utilisation des inhibiteurs de la GP IIb-IIIa chez les personnes atteintes d'AVC ischémique aigu afin d'évaluer si ces traitements (1) réduisent la proportion de patients qui décèdent ou restent dépendants, et (2) sont suffisamment sûrs pour une utilisation générale. Nous souhaitions examiner les effets des inhibiteurs de la GP IIb-IIIa seuls ou en association avec les agents thrombolytiques.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche le 10 juin 2013), MEDLINE (de 1966 à juin 2013), EMBASE (de 1980 à juin 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, numéro 5, 2013) et les principaux registres d'essais cliniques en cours (juin 2013). Nous avons également consulté les références bibliographiques et contacté les auteurs des essais et des sociétés pharmaceutiques.
Notre objectif était d'analyser les essais contrôlés randomisés (ECR) non biaisés sur les inhibiteurs de la GP IIb-IIIa dans le traitement des personnes atteintes d'AVC ischémique aigu. Seuls les patients commençant le traitement dans les six heures suivant le déclenchement de l'AVC étaient inclus.
Nous avons indépendamment sélectionné les essais à inclure, évalué leur qualité et extrait les données.
Nous avons inclus quatre essais portant sur 1 365 participants. Trois de ces essais comparaient l'administration par voie intraveineuse de l'inhibiteur de la GP IIb-IIIa abciximab à un placebo par voie intraveineuse (1 215 participants) et un essai comparait l'administration par voie intraveineuse de l'inhibiteur de la GP IIb-IIIa tirofiban à l'aspirine par voie intraveineuse (150 participants). Le traitement par l'un de ces inhibiteurs de la GP IIb-IIIa n'a pas permis de réduire significativement les décès ou la dépendance à long terme (rapport des cotes (RC) 0,97, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,77 à 1,22, pour la comparaison entre abciximab et placebo ; RC 1,00, IC à 95 % 0,52 à 1,92, pour la comparaison entre tirofiban et aspirine) et n'avait aucun effet sur les décès toutes causes confondues (RC 1,08, IC à 95 % 0,77 à 1,53, pour la comparaison entre abciximab et placebo ; RC 1,00, IC à 95 % 0,35 à 2,82, pour la comparaison entre tirofiban et aspirine). L'abciximab était associé à une augmentation significative de l'hémorragie intracrânienne symptomatique (RC 4,6, IC à 95 % 2,01 à 10,54) et à une augmentation non significative de l'hémorragie extracrânienne majeure (RC 1,81, IC à 95 % 0,96 à 3,41), tandis que le seul essai de petite taille comparant le tirofiban à l'aspirine n'a montré aucune augmentation du risque de complications hémorragiques avec le tirofiban (RC 0,32, IC à 95 % 0,03 à 3,19, pour l'hémorragie intracrânienne symptomatique ; RC 3,04, IC à 95 % 0,12 à 75,83, pour l'hémorragie extracrânienne majeure). Il n'y avait aucune incohérence significative entre les études.