La transmission du VIH de la mère à l'enfant (TME) est la première cause d'infection par le VIH chez l'enfant. Cette transmission peut se produire lorsque l'enfant est encore dans le ventre de sa mère, au cours de la période périnatale ou pendant l'allaitement après la naissance. Des centaines de milliers d'enfants sont infectés de la sorte chaque année, pour la plupart dans des pays en voie de développement. Des progrès considérables ont été réalisés en matière de prévention de la TME lorsque le bébé est encore dans le ventre de sa mère ou au cours de la période périnatale. Dans de nombreux pays riches, on conseille aux mères infectées par le VIH de ne pas allaiter leurs enfants, et il existe des alternatives viables et abordables à l'allaitement maternel. Néanmoins, dans les régions du monde où vit la grande majorité des mères atteintes du VIH, l'exclusion totale de l'allaitement est rarement faisable (notamment en raison de l'absence d'eau potable ou d'alimentation de substitution abordable). Par conséquent, des interventions visant à prévenir la transmission du VIH par le lait maternel sont nécessaires de toute urgence. Les auteurs ont constaté qu'outre l'exclusion totale de l'allaitement maternel (si cette exclusion est sûre et abordable), l'allaitement exclusif (où le bébé reçoit uniquement du lait maternel) au cours des premiers mois de vie aidait à prévenir la transmission (par rapport à l'allaitement complété par d'autres aliments liquides ou solides). Une autre intervention consistant à administrer au bébé un médicament anti-VIH (antirétroviral) pendant l'allaitement entraînait une réduction du risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant.Il est essentiel que de telles interventions soient mises en œuvre et que de nouvelles interventions plus efficaces soient développées.
L'exclusion totale de l'allaitement maternel est efficace pour prévenir la TME du VIH, mais cette intervention est associée à une morbidité significative (ex. : diarrhée si le lait maternisé est préparé avec de l'eau non potable). Lorsqu'un allaitement maternel est initié, deux interventions 1) allaitement exclusif au cours des premiers mois de vieet 2) prophylaxie antirétrovirale prolongée chez le nourrisson (névirapine seule ou névirapine + zidovudine) sont efficaces pour prévenir la transmission.
Partout dans le monde, la transmission de la mère à l'enfant (TME) du virus de l'immunodéficience humaine de type 1 (VIH) constitue le mode de transmission le plus fréquent chez l'enfant. Des interventions efficientes et efficaces pour prévenir la transmission in utero et pernatale du VIH ont été développées et mises en œuvre. Néanmoins, la TME du VIH se produit en grande partie au cours de la période postnatale par le biais du lait maternel.
Les objectifs de cette revue systématique étaient de réunir et d'évaluer les preuves relatives aux interventions visant à réduire la TME postnatale tardive du VIH, et de déterminer l'efficacité de ces interventions pour réduire ce type de TME et améliorer la survie globale et la survie sans VIH.
Des recherches électroniques ont été effectuées dans PubMed, EMBASE et d'autres bases de données pour la période 1980-2008. Nous avons effectué des recherches manuelles dans les références bibliographiques des revues et études identifiées, ainsi que les résumés de congrès pertinents. Des experts de ce domaine ont été contactés afin d'identifier d'autres études. La stratégie de recherche documentaire était itérative.
Les essais cliniques randomisés évaluant l'efficacité des interventions visant à prévenir la TME du VIH par le lait maternel ont été inclus dans l'analyse. D'autres essais et études de cohorte apportant des données pertinentes ont également été inclus lorsque la nature de l'intervention ne permettait pas de randomisation ( modalité d'alimentation du nourrisson).
Les données relatives au statut de l'infection par le VIH et au statut vital des nourrissons nés de femmes infectées par le VIH, selon l'intervention, ont été extraites des rapports d'étude.
Six essais cliniques randomisés et une étude de cohorte ont été inclus dans cette revue. Deux essais examinaient la question de la réduction de la durée (ou l'élimination) de l'exposition au lait maternel. Dans un essai comparant une alimentation au lait maternel par rapport à du lait maternisé, l'alimentation au lait maternisé était efficace pour prévenir la TME du VIH (la probabilité cumulée d'infection par le VIH à 24 mois était de 36,7 % dans le groupe de l'allaitement maternel et de 20,5 % dans celui du lait maternisé [p = 0,001]), mais les taux de mortalité et de malnutrition au cours des deux premières années de vie étaient similaires dans les deux groupes. Dans un essai examinant l'arrêt précoce de l'allaitement maternel, la survie sans VIH était similaire chez les enfants pour lesquels l'allaitement était arrêté soudainement à l'âge d'environ quatre mois et chez les enfants pour lesquels l'allaitement était maintenu. Un autre essai examinant une supplémentation en vitamines rapportait davantage de cas d'infections par le VIH chez les enfants des femmes du groupe de la vitamine A. L'efficacité des autres suppléments de vitamines n'était pas documentée. Une étude de cohorte évaluait le risque de TME jusqu'à l'âge de six mois en fonction de la modalité d'alimentation du nourrisson et rapportait un risque accru de TME chez les enfants allaités au sein qui recevaient également des solides à n'importe quel moment après la naissance (hazard ratio = 10,87, 1,51-78,00, p = 0,018). La mortalité cumulée à 3 mois chez les nourrissons alimentés au lait maternisé était supérieure à celle des nourrissons exclusivement alimentés au lait maternel (hazard ratio = 2,06, 1,00-4,27, p = 0,051).Trois essais évaluaient une prophylaxie antirétrovirale chez des nouveau-nés allaités.Dans un essai réalisé au Botswana, les mères recevaient de la zidovudine prophylactique à partir de la 34ème semaine de gestation et pendant le travail, et les mères et leur nourrisson étaient randomisés pour un schéma thérapeutique constitué de deux doses de névirapine ou un placebo. Les nouveau-nés étaient randomisés pour un allaitement maternel pendant six mois accompagné de zidovudine prophylactique (allaitement + zidovudine) ou une alimentation au lait maternisé accompagnée de zidovudine pendant un mois (lait maternisé + zidovudine). On demandait aux mères de commencer et de terminer le sevrage entre l'âge de cinq et six mois. L'allaitement + zidovudine (taux de transmission = 9,0 %) n'était pas aussi efficace que le lait maternisé + zidovudine (taux de transmission = 5,6 %) pour prévenir la transmission postnatale tardive du VIH (p = 0,04). L'allaitement + zidovudine et le lait maternisé + zidovudine étaient associés à des taux de survie sans VIH similaires à 18 mois (p = 0,60). Deux essais portant sur de la névirapine prophylactique prolongée chez les nourrissons indiquaient que ce traitement était efficace. Dans le premier essai (données combinées d'essais réalisés dans trois pays différents), l'administration de névirapine pendant six semaines entraînait une réduction du risque de transmission du VIH jusqu'à l'âge de six semaines (p = 0,009) mais pas à l'âge de six mois (p = 0,016). Dans le second, on conseillait aux mères d'allaiter exclusivement leur bébé pendant six mois avant de considérer un sevrage.L'administration de névirapine jusqu'à l'âge de 14 semaines (5,2 %) ou de névirapine + zidovudine jusqu'à l'âge de 14 semaines (6,4 %) entraînait une réduction significative du risque de TME du VIH jusqu'à l'âge de 9 mois par rapport à un schéma thérapeutique de contrôle consistant en une administration prophylactique de deux doses de névirapine (10,6 %) (p < 0,001). La survie sans VIH était significativement supérieure jusqu'à l'âge de 9 mois dans les deux groupes de la prophylaxie prolongée, et jusqu'à l'âge de 15 mois dans le groupe de l'administration prolongée de névirapine.