Question d'analyse
Nous avons examiné les preuves sur deux médicaments utilisés pour diminuer la pression artérielle (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou antagonistes des récepteurs de type 1 de l'angiotensine II (ARA-II)) au moment de l'intervention chirurgicale pour réduire le risque de décès et de maladie grave chez les adultes subissant une chirurgie sous anesthésie générale.
Contexte
Les patients ayant une pression artérielle élevée au moment de l'intervention chirurgicale sont traités avec prudence car ils ont un risque plus élevé de complications, telles qu'une réduction du débit sanguin vers le muscle cardiaque (ischémie du myocarde), une crise cardiaque, voire le décès. Les IECA ou ARA-II détendent les vaisseaux sanguins et sont efficaces dans le traitement de l'hypertension artérielle associée à la chirurgie, mais le résultat est incertain lorsqu'ils sont utilisés pour la prévention des complications liées à la chirurgie.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données jusqu'au 8 décembre 2014. Nous avons trouvé sept essais contrôlés randomisés (de 1992 à 2014) avec 571 participants qui répondaient à nos critères d'inclusion. Deux des sept essais portaient sur 36 participants subissant une chirurgie vasculaire non cardiaque (chirurgie de l'aorte infrarénale), et cinq portaient sur 535 participants subissant une chirurgie cardiaque, y compris de la chirurgie valvulaire, des pontages aortocoronariens et des opérations avec circulation extra-corporelle. Les interventions ont commencé de 11 jours à 25 minutes avant la chirurgie dans six essais et pendant l'intervention chirurgicale dans un autre. Les sept études ont été réalisées en Europe et aux États-Unis. L'une des sept études a été financée par un laboratoire pharmaceutique.
Résultats principaux
Trois essais portant sur 419 participants ont signalé les décès, mais les résultats étaient imprécis et n'apportaient aucune preuve d'une différence entre les groupes d'intervention et les groupes sous placebo (mortalité périopératoire). Deux essais, avec 345 participants, ont rapporté un nombre similaire de participants dans les deux groupes avec des changements dans leur électrocardiogramme qui indiquaient une crise cardiaque (infarctus aigu du myocarde). Le débit cardiaque (index cardiaque) semblait être supérieur dans un seul essai.
Les deux essais qui avaient rendu compte du risque de faible pression artérielle comme complication potentielle de l'intervention n'ont trouvé aucune différence apparente et le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) était similaire avec et sans l'intervention dans trois essais.
Les résultats de trois études ont montré que les IECA ou ARA-II pourraient réduire la durée de séjour à l'hôpital, mais ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de l'influence possible des antécédents cliniques des participants étudiés. Deux essais ayant évalué les effets indésirables n'ont trouvé aucune preuve d'une différence entre les IECA ou ARA-II et un placebo (absence de traitement).
Qualité des preuves
La qualité des preuves pour les résultats était faible ou très faible. Le nombre total de participants était peu élevé. La plupart des participants subissaient une chirurgie cardiaque, ce qui signifie que les résultats ne peuvent pas être généralisés à d'autres types de chirurgie. Nous avons réitéré la recherche le 3 février 2017. Nous traiterons les trois études d'intérêt trouvées lorsque nous mettrons à jour la revue.
Dans l'ensemble, cette étude n'a pas trouvé de preuves permettant de soutenir que les IECA ou les ARA-II en périopératoire peuvent prévenir la mortalité, la morbidité et les complications (hypotension, complications périopératoires cérébrovasculaires, insuffisance rénale liée à la chirurgie cardiaque). Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que l'utilisation de ces médicaments peut réduire le taux de l'infarctus aigu du myocarde. Cependant, les IECA ou les ARA-II peuvent potentiellement augmenter le débit cardiaque en périopératoire. En raison de la faible et très faible qualité de la méthodologie, d'un risque élevé de biais et du manque de puissance statistique des études incluses, le véritable effet pourrait être sensiblement différent des estimations observées. L'administration périopératoire (principalement en chirurgie cardiaque élective, selon les études incluses) d'un traitement par IECA ou ARA-II devrait être individualisée.
L'hypertension périopératoire nécessite une prise en charge attentive. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou les antagonistes des récepteurs de type 1 de l'angiotensine II (ARA-II) ont démontré leur efficacité dans le traitement de l'hypertension associée à la chirurgie. Cependant, il n'existe pas de consensus quant à savoir s'ils peuvent prévenir la mortalité et la morbidité.
Evaluer de manière systématique les avantages et les inconvénients de l'administration d'IECA ou d'ARA-II en périopératoire pour la prévention de la mortalité et de la morbidité chez les adultes (âgés de 18 ans et plus) subissant tout type de chirurgie sous anesthésie générale.
Nous avons effectué des recherches dans le numéro actuel du registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2014, numéro 12), Ovid MEDLINE (de 1966 au 8 décembre 2014), EMBASE (de 1980 au 8 décembre 2014), et dans les références des essais randomisés, méta-analyses et revues systématiques trouvés. Nous avons réitéré la recherche le 3 février 2017. Trois nouvelles études d'intérêt potentielles ont été ajoutées à une liste d'« Etudes en attente de classification » et seront intégrées aux résultats officiels de la revue au cours de la mise à jour de cette dernière.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'administration périopératoire des IECA ou des ARA-II avec un placebo chez les adultes (âgés de 18 ans et plus) subissant tout type de chirurgie sous anesthésie générale. Nous avons exclu les études dans lesquelles les participants avaient subi de procédures qui nécessitaient une anesthésie locale seule, ou les participants à qui on avait déjà administré des IECA ou des ARA-II.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment effectué la sélection des études, évalué le risque de biais et extrait les données. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.
Nous avons inclus sept ECR portant sur un total de 571 participants dans la revue. Deux des sept essais portaient sur 36 participants subissant une chirurgie vasculaire non cardiaque (chirurgie de l'aorte infrarénale), et cinq portaient sur 535 participants subissant une chirurgie cardiaque, y compris des chirurgies valvulaires, des pontages aortocoronariens et des opérations avec circulation extra-corporelle. L'intervention a été mise en place de 11 jours à 25 minutes avant la chirurgie dans six essais et pendant la chirurgie dans un essai. Nous avons considéré que tous les sept ECR présentaient un risque élevé de biais. Les effets des IECA ou ARA-II sur la mortalité périopératoire et l'infarctus aigu du myocarde étaient incertains car la qualité des preuves était très faible. Le risque de décès était de 2,7 % dans le groupe des IECA ou ARA-II et de 1,6 % dans le groupe sous placebo (risque relatif (RR) 1,61 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,44 à 5,85). Le risque d'infarctus aigu du myocarde était de 1,7 % dans le groupe des IECA ou ARA-II et de 3,0 % dans le groupe sous placebo (RR 0,55 ; IC à 95 % 0,14 à 2,26). Les IECA ou ARA-II peuvent potentiellement améliorer l'insuffisance cardiaque congestive (index cardiaque) en périopératoire (différence moyenne (DM) -0,60 ; IC à 95 % -0,70 à -0,50, preuves de très faible qualité). En termes de taux de complications, il n'y avait aucune différence dans les complications périopératoires cérébrovasculaires (RR 0,48 ; IC à 95 % 0,18 à 1,28, preuves de très faible qualité) et l'hypotension (RR 1,95 ; IC à 95 % 0,86 à 4,41, preuves de très faible qualité). Aucune insuffisance rénale liée à la chirurgie cardiaque n'a été notée. Les IECA ou ARA-II ont été associés à un raccourcissement de la durée de séjour à l'hôpital (DM -0,54 ; IC à 95 % -0,93 à -0,16, valeur P = 0,005, preuves de très faible qualité). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de risques de confusion dans les antécédents cliniques des patients. Les IECA ou ARA-II pourraient raccourcir la durée du séjour à l'hôpital (DM -0,54 ; IC à 95 % -0,93 à -0,16, preuves de qualité très médiocre) Deux études ont rapporté des événements indésirables, et il n'y avait aucune preuve d'une différence entre les IECA ou ARA-II et les groupes témoins.
Post-édition : Marion Broutta (M2 ILTS, Université Paris Diderot)