Cette revue vise à déterminer les preuves actuelles sur l'impact de la transfusion de globules rouges chez les patients atteints de problèmes cardiaques à la naissance subissant une chirurgie cardiaque.
Contexte
Entre quatre et neuf enfants sur 1 000 naissant vivants ont des malformations au cœur. La chirurgie cardiaque peut permettre à un enfant de vivre et de grandir, ou elle peut corriger cette malformation chez les enfants ainsi que les adultes. Les patients ont généralement besoin de transfusions de globules rouges pendant ou après une chirurgie cardiaque. La plupart des patients subissent l'opération sur un appareil de circulation extracorporelle (CEC), qui agit comme le cœur et les poumons du patient au cours de l'opération. Davantage de patients survivent désormais à la chirurgie cardiaque et l'objectif est de la rendre encore plus sûre. Certaines recherches suggèrent que les transfusions de globules rouges peuvent rendre les patients plus malades.
Caractéristiques des études
Nous avons effectué des recherches dans les sources scientifiques pour identifier des essais éligibles et avons trouvé 11 études totalisant 862 participants. Nous n'avons trouvé aucun essai portant sur des adultes. Les études identifiées examinaient trois types de traitements : deux essais comparaient l'administration d'une transfusion de globules rouges uniquement lorsque les taux d'hémoglobine dans le sang descendaient en-dessous d'un certain niveau (appelé seuil de transfusion restrictif ou libéral) ; deux essais examinaient si le fait de retirer les globules blancs (leucocytes) des globules rouges transfusés présentait un avantage et sept essais comparaient des méthodes utilisées pour préparer le fluide pour l'appareil de CEC. Les essais étaient différents en termes de l'âge des participants, du type de maladie cardiaque et du traitement précisément étudié, et il n'a donc pas été possible de combiner les données pour analyse. Toutes les études ne documentaient pas tous les critères de jugement (une mesure du statut clinique et fonctionnel du participant utilisée pour évaluer l'efficacité d'un traitement, par ex. décès, effets secondaires).
Résultats principaux
Notre critère de jugement principal était la mortalité dans les 30 jours après l'opération. Cinq essais examinaient ce critère de jugement et n'ont trouvé aucune différence claire dans la mortalité entre les groupes de traitement. Quatre essais étudiaient d'autres effets indésirables suite à une transfusion de globules rouges. Une différence dans le nombre d'événements indésirables n'a été observée que pour l'insuffisance rénale : dans un essai (avec 309 participants), les patients recevant dans le circuit de CEC leurs propres globules rouges récupérés étaient moins susceptibles de souffrir d'insuffisance rénale que les patients non exposés à cette épargne cellulaire.
Qualité des preuves
Cette revue n'a identifié que quelques petites études portant sur trois types d'interventions. Ces études mesuraient plusieurs aspects différents de la transfusion de globules rouges chez les patients subissant une chirurgie cardiaque, de sorte qu'il est difficile de tirer des conclusions précises concernant les bénéfices ou les risques de la transfusion de globules rouges pour ces patients. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de parvenir à des conclusions adéquates. Les études futures devraient être à plus grande échelle et se concentrer sur un aspect de la transfusion dans un type spécifique de maladie cardiaque.
Il n'existe qu'un petit nombre d'essais hétérogènes de petite taille sur cette question, de sorte qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour évaluer avec précision l'impact de la transfusion de globules rouges chez les patients atteints de cardiopathie congénitale subissant une chirurgie cardiaque. Il est possible que la présence ou l'absence de cyanose ait un impact sur les résultats des essais, ce qui nécessiterait une prise en charge clinique différente des deux groupes. D'autres essais spécifiques de haute qualité avec une puissance adéquate sont nécessaires pour évaluer cette question de manière exhaustive.
La cardiopathie congénitale est l'affection congénitale néonatale le plus fréquemment diagnostiquée. Sans chirurgie, seulement 30 % à 40 % des patients atteints survivent jusqu'à 10 ans. La mortalité a considérablement diminué depuis les années 1990, les chiffres pour 2006 à 2007 montrant une survie chirurgicale à un an de 95 %. Les patients atteints de cardiopathie congénitale sont potentiellement exposés à la transfusion de globules rouges à de nombreux points de leurs parcours chirurgical. Il existe un certain nombre de risques associés à la transfusion de globules rouges qui peuvent se traduire par une augmentation de la morbidité du patient et de la mortalité.
Évaluer les effets de la transfusion de globules rouges au moment de la chirurgie cardiaque sur la mortalité et la morbidité chez les patients atteints de cardiopathie congénitale.
Nous avons effectué des recherches dans 11 bases de données bibliographiques et trois bases de données d'essais en cours, y compris le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 5, 2013), MEDLINE (Ovid, de 1950 au 11 juin 2013), EMBASE (Ovid, de 1980 au 11 juin 2013), ClinicalTrials.gov, ICTRP de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le registre ISRCTN (jusqu'à juin 2013). Nous avons également consulté les références bibliographiques de tous les essais identifiés, les articles de revue pertinents et les résumés des conférences les plus pertinentes entre 2006 et 2010. Nous n'avons pas limité les recherches par langue de publication.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des interventions de transfusion de globules rouges chez les patients subissant une chirurgie cardiaque pour une cardiopathie congénitale. Nous avons inclus les participants de tout âge (nouveau-nés, pédiatriques et adultes) et avec tout type de cardiopathie congénitale (cyanogène ou non). Nous avons exclu les patients atteints de cardiopathie congénitale subissant une chirurgie non cardiaque. Aucune co-morbidité n'a été exclue.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires.
Nous avons identifié 11 essais (862 participants). Tous portaient sur des populations néonatales ou pédiatriques. Les essais couvraient seulement trois domaines d'intérêt : seuils de transfusion restrictifs versus libéraux (deux essais), leucoréduction versus non-leucoréduction (deux essais) et amorçage standard versus non standard du circuit de circulation extracorporelle (CEC) (sept essais). En raison de la diversité clinique dans les groupes de participants (cyanogène (trois essais), non cyanogène (quatre essais) ou mixte (quatre essais)) et les groupes d'intervention, le regroupement des données dans une méta-analyse n'était pas indiqué. Aucune étude n'a rapporté de données pour tous les critères de jugement intéressants pour cette revue. Le risque de biais était mitigé parmi les essais inclus, seul le biais d'attrition ayant été faible dans tous les essais. La mise en aveugle du personnel et des participants n'a pas toujours été possible, selon l'intervention utilisée.
Cinq essais (628 participants) rendaient compte du principal critère de jugement, la mortalité à 30 jours. Dans trois essais (un essai évaluant la transfusion restrictive et libérale (125 participants), un essai sur l'épargne cellulaire au cours de la CEC (309 participants) et un essai sur des globules rouges lavés au cours de la CEC (128 participants)), il n'y avait aucune différence claire dans la mortalité à 30 jours entre les bras d'intervention. Dans deux essais comparant un amorçage standard et non standard du circuit de CEC, aucun décès n'était rapporté dans aucun des groupes randomisés. La mortalité était similaire entre les groupes randomisés dans un essai comparant la transfusion restrictive et libérale ou l'amorçage standard et non standard de la CEC.
Quatre essais examinaient un certain nombre d'effets indésirables suite à la transfusion de globules rouges. L'insuffisance rénale était le seul événement indésirable avec une différence significative : les patients recevant leurs propres globules rouges récupérés au cours de la CEC étaient moins susceptibles de souffrir d'insuffisance rénale que les patients non exposés à l'épargne cellulaire (risque relatif (RR) 0,26, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,09 à 0,79, 1 étude, 309 participants). Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer s'il y avait une différence entre les stratégies de transfusion pour d'autres événements indésirables graves.
La durée de la ventilation mécanique a été mesurée dans sept essais (768 participants). Dans l'ensemble, il n'y avait aucune différence cohérente dans la durée de ventilation mécanique entre les groupes d'intervention et témoin.
La durée de séjour en unité de soins intensifs (USI) a été mesurée dans six essais (459 participants). Il n'y avait aucune différence claire dans la durée de séjour en USI entre les bras d'intervention dans les essais portant sur les seuils de transfusion et la leucoréduction. Parmi les essais sur l'amorçage standard ou non standard du circuit de CEC, un essai examinant l'impact du lavage des globules rouges transfusés en amorçage de la CEC ne montrait aucune différence claire dans la durée du séjour en USI entre les bras d'intervention, tandis que l'essai évaluant l'ultrafiltration du sang en amorçage de la CEC a montré une réduction de la durée du séjour en USI dans le groupe d'ultrafiltration.