Contexte
La greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques est une procédure dans laquelle une partie des cellules souches d'un donneur en bonne santé (les cellules qui peuvent évoluer pour donner différents types de cellules sanguines) est obtenue et préparée en vue de sa transplantation par perfusion intraveineuse. Les cellules souches hématopoïétiques sont recueillies sur un donneur sain et transplantées au patient (receveur). Les receveurs d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques sont exposés au risque d'une réaction du greffon contre l'hôte (GVH[D] pour graft-versus-host [disease]). Cette réaction se produit lorsque les cellules transplantées du donneur (le greffon) attaquent les cellules de l'organisme du receveur (l'hôte) parce qu'ils perçoivent celui-ci comme un organisme étranger. Le mycophénolate mofétil et le méthotrexate sont deux médicaments utilisés couramment pour inhiber la réaction du corps humain contre le greffon (réponse immunitaire) et prévenir la GVH. Nous avons effectué une revue systématique de trois essais contrôlés randomisés (ECR : des études cliniques dans lesquelles les sujets sont affectés de façon aléatoire à l'un de deux ou plusieurs groupes de traitement) comparant le mycophénolate mofétil au méthotrexate dans la prévention de la GVH chez 174 participants. Nous avons recherché les études pertinentes en mars 2014.
Caractéristiques des études
Tous les participants à ces ECR avaient reçu un médicament visant à inhiber la réponse immunitaire (ciclosporine ou tacrolimus). L'étude de Perkins et coll. a été financée par des fonds publics et par l'industrie. L'étude de Kiehl et coll. a été financée par des fonds publics. La source de financement de l'étude de Bolwell et coll. n'a pas été précisée.
Principaux résultats
Nos résultats ne montrent aucune différence cliniquement significative entre le mycophénolate mofétil et le méthotrexate sur la durée de survie, l'incidence de la GVH, la récidive de la maladie ou la mortalité liée au traitement. Les sujets traités avec le mycophénolate mofétil ont mis moins longtemps à produire de nouvelles plaquettes (les cellules qui aident le sang à coaguler) à partir des cellules du donneur que ceux traités avec le méthotrexate. En outre, en termes d'effets secondaires, les sujets traités par le mycophénolate mofétil étaient moins susceptibles de présenter des mucites (inflammations des muqueuses) sévères, de nécessiter une nutrition parentérale (alimentation par voie intraveineuse), ou de prendre des médicaments contre la douleur.
Aucune des études incluses ne rapportait de données relatives à la qualité de vie.
En résumé, le mycophénolate mofétil et le méthotrexate restent aussi acceptables l'un que l'autre pour la prévention de la GVH. Toutefois, le mycophénolate mofétil semble être associé à une incidence plus faible d'effets indésirables tels que les mucites sévères et la nécessité de soins de soutien.
Qualité des preuves
Le niveau de preuve était globalement bas.
Par rapport au méthotrexate, l'utilisation de mycophénolate mofétil pour la prévention primaire de la GVH semble associée à un profil de toxicité plus favorable, sans compromis apparent sur la récidive de la maladie, la mortalité associée à la transplantation ou la survie globale. Les effets comparés du mycophénolate mofétil et du méthotrexate sur l'incidence de la GVH se sont avérés incertains. D'autres ECR de bonne qualité sont nécessaires pour déterminer la stratégie optimale de prévention de la GVH. Les études futures devront envisager le bénéfice clinique dans sa globalité, notamment les mesures de morbidité, le fardeau des symptômes et l'utilisation des ressources de soins de santé en relation avec les interventions.
La greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques (allo-SCH) est associée à une amélioration des résultats dans le traitement de différentes maladies hématologiques. Toutefois, la morbidité et la mortalité résultant de réactions aiguës et chroniques du greffon contre l'hôte (GVH) empêchent son utilisation plus large. Le méthotrexate par voie intraveineuse, en association avec un inhibiteur de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus), est largement utilisés pour le traitement prophylactique de la GVH aiguë, mais il est associé à un certain nombre d'effets indésirables. Le mycophénolate mofétil, en combinaison avec un inhibiteur de la calcineurine, est largement utilisé chez les personnes subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques. La comparaison des traitements par le mycophénolate mofétil et par le méthotrexate dans la prévention de la GVH aiguë après une greffe allo-SCH fait apparaître des résultats cliniques contradictoires.
Objectif principal : évaluer l'effet du mycophénolate mofétil en comparaison avec le méthotrexate dans la prévention de la GVH aiguë chez les receveurs de greffes allo-SCH.
Objectifs secondaires : évaluer l'effet du mycophénolate mofétil en comparaison avec le méthotrexate sur la survie globale, la prévention de la GVH chronique, l'incidence des récidives, les effets indésirables du traitement, la mortalité non liée à une récidive et la qualité de vie.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et MEDLINE de leur création à mars 2014. Nous avons effectué une recherche manuelle dans des résumés de conférences des deux derniers congrès des sociétés compétentes dans ce domaine (2011 et 2012). Nous avons recherché des essais sur ClinicalTrials.gov, la base de données d'essais cliniques de Novartis (www.novctrd.com), le registre de protocoles d'essais cliniques de Roche (www.roche-trials.com), le registre des essais cliniques d'Australie et de Nouvelle-Zélande (ANZCTR) et le méta-registre des essais contrôlés pour y trouver les essais en cours.
Deux auteurs de la revue ont examiné indépendamment tous les titres ou résumés et sélectionné les articles en texte intégral à inclure. Nous avons inclus dans la revue toutes les références qui rapportaient les résultats d'essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le mycophénolate mofétil au méthotrexate pour la prophylaxie de la GVH chez les receveurs de greffes allo-SCH.
Deux auteurs ont extrait indépendamment les données de résultats de toutes les études et les ont comparées avant l'entrée et l'analyse des données. Nous avons exprimé les résultats en risque relatif (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les résultats dichotomiques et en rapport de risques instantanés (HR) et IC à 95 % pour les résultats de temps avant événement. Nous avons regroupé les effets des différentes études à l'aide du modèle à effets aléatoires. Les estimations inférieures à un indiquent que le mycophénolate mofétil a été favorisé par rapport au méthotrexate.
Nous avons inclus trois essais incluant 177 participants (174 participants analysés). Tous les participants aux essais de Keihl et al. et Bolwell et al. ont reçu de la ciclosporine, alors que ceux inclus dans l'essai de Perkins et al. ont reçu du tacrolimus. Les résultats ne sont cependant pas différents en fonction du type d'inhibiteur de la calcineurine employé (ciclosporine ou tacrolimus). Rien n'indique qu'il y ait une différence entre le mycophénolate mofétil et le méthotrexate pour les résultats d'incidence de la GVH aiguë (RR 1,25 ; IC à 95 % de 0,75 à 2,09 ; P = 0,39, preuves de qualité très faible), de survie globale (HR 0,73 ; IC à 95 % de 0,45 à 1,17 ; P = 0,19, preuves de faible qualité), de nombre médian de jours avant la remontée des neutrophiles (HR 0,77 ; IC à 95 % de 0,51 à 1,17 ; P = 0,23, preuves de faible qualité), d'incidence de la récidive (RR 0,84 ; IC à 95 % de 0,52 à 1,38 ; P = 0,50, preuves de faible qualité), de mortalité non liée à la récidive (RR 1,21 ; IC à 95 % de 0,62 à 2,36 ; P = 0,57, preuves de faible qualité) et d'incidence de la GVH chronique (RR 0,92 ; IC à 95 % de 0,65 à 1,30 ; P = 0,62, preuves de faible qualité). Des preuves de faible qualité indiquent que le mycophénolate mofétil a amélioré la remontée des plaquettes par rapport au méthotrexate (HR 0,87 ; IC à 95 % de 0,81 à 0,93 ; P <0,0001, preuves de faible qualité). Des preuves de faible qualité indiquent que le mycophénolate mofétil donne, par rapport au méthotrexate, une incidence plus faible des mucites sévères (RR 0,48 ; IC à 95 % de 0,32 à 0,73 ; P = 0,0006, preuves de faible qualité) et une réduction du recours à la nutrition parentérale (RR 0,48 ; IC à 95 % de 0,26 à 0,91 ; P = 0,02, preuves de faible qualité), et aux médicaments antalgiques (RR 0,76 ; IC à 95% de 0,63 à 0,91 ; P = 0,002, preuves de faible qualité). Aucune hétérogénéité globale n'a été détectée dans l'analyse, à l'exception du résultat de remontée des neutrophiles. Aucune des études incluses ne rapportait de résultats relatifs à la qualité de vie. La qualité des preuves était globalement faible.
Traduction réalisée par Cochrane France