Qual é a questão?
Mais da metade das mulheres grávidas de gêmeos darão à luz antes da 37ª semana de gravidez (isso é chamado de parto pré-termo). As mulheres que esperam trigêmeos têm uma probabilidade ainda maior de ter um parto pré-termo. Os bebês prematuros têm maior probabilidade de morrer ou de ter problemas de saúde quando comparados aos bebês nascidos a termo. A progesterona é um hormônio que o corpo produz naturalmente e que parece ajudar a manter a gravidez.
Depois da publicação desta nova revisão na edição 10, 2017, transferimos um dos estudos que estava incluído na revisão (El-Refaie 2016) para o grupo de “estudos aguardando classificação” enquanto esperamos que os autores enviem informações adicionais.
Por que isso é importante?
Não se sabe se dar progesterona (por injeção, por via oral, ou por comprimidos ou géis vaginais) para grávidas de gêmeos traz benefícios ou danos para a mulher e seus bebês.
Que evidência encontramos?
Fizemos buscas em 1 de novembro de 2016 e identificamos 16 estudos clínicos controlados e randomizados (envolvendo 4548 mulheres) que foram incluídos na revisão.
Nos estudos que compararam dar injeções intramusculares de progesterona versus placebo (tratamento fictício), o número de mulheres que deram à luz antes da 34ª semana de gravidez foi maior no grupo da progesterona (evidência de baixa qualidade). Não houve diferença clara entre os grupos em relação à probabilidade de o bebê morrer antes ou logo após o nascimento (evidência de baixa qualidade). Nenhum estudo relatou se alguma mulher morreu ou se algum bebê teve problemas de desenvolvimento ou deficiência no longo prazo. Parece haver pouca ou nenhuma diferença entre as mulheres que recebem progesterona versus aquelas que receberam um placebo para outros resultados importantes, tais como parto pré-termo antes das 37 semanas (evidência de alta qualidade), parto pré-termo antes das 28 semanas (evidência de qualidade moderada) ou peso ao nascer inferior a 2500 gramas (evidência de qualidade moderada). Nenhum dos estudos avaliou resultados na infância.
Nos estudos que deram progesterona vaginal versus um placebo, houve pouca ou nenhuma diferença entre os grupos para o risco de parto pré-termo antes das 34 semanas (evidência de baixa qualidade). Embora o número de partos antes das 34 semanas tenha sido menor no grupo da progesterona, esse achado pode ter ocorrido por acaso. O número de mortes de bebês antes ou logo após o nascimento foi semelhante nos dois grupos (evidência de baixa qualidade). Nenhum estudo avaliou morte materna ou resultados de longo prazo dos bebês. Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre grupos que receberam progesterona vaginal versus placebo para todos os outros desfechos importantes (parto pré-termo antes das 37 semanas (evidência de qualidade moderada); parto pré-termo antes das 28 semanas (evidência de baixa qualidade); ou peso ao nascer menor que 2500 gramas (evidência de qualidade moderada)). Nenhum dos estudos avaliou resultados na infância. Para os outros resultados, não encontramos diferenças claras entre os grupos, exceto para cesarianas. As mulheres que receberam progesterona vaginal tiveram menos cesarianas do que as mulheres do grupo placebo, embora a diferença entre os grupos não tenha sido grande (8%). Menos bebês cujas mães tinham recebido progesterona vaginal precisaram de aparelhos para respirar.
Não encontramos nenhum estudo sobre a progesterona tomada por via oral.
O que isso significa?
Em geral, para as grávidas com mais de um bebê, o tratamento com progesterona (intramuscular ou vaginal) não parece reduzir o risco de ter um parto pré-termo ou melhorar os resultados para os bebês.
Pesquisas futuras poderiam se concentrar em procurar informações sobre mulheres individuais que participaram dos estudos. Isso permitiria uma análise em conjunto de todos os dados disponíveis sobre o uso de progesterona intramuscular e vaginal em mulheres com gravidez múltipla.
A administração de progesterona (IM ou vaginal) para mulheres com gestação múltipla não parece estar associada a uma redução do risco de parto pré-termo ou melhora nos desfechos neonatais.
Pesquisas futuras poderiam se concentrar em fazer metanálises dos dados das participantes individuais com todas as informações existentes sobre o uso de progesterona vaginal e IM em mulheres com gravidez múltipla. Isso deveria ser levado em consideração antes de pensar em fazer novos ensaios clínicos envolvendo subgrupos de mulheres de alto risco (por exemplo, mulheres com gestação múltipla e colo curto identificado na ultrassonografia).
A gravidez múltipla é um importante fator de risco para o parto prematuro. Mais de 50% das mulheres com gravidez gemelar dão à luz antes da 37ª semana de gestação. Os prematuros têm mais risco para muitos desfechos adversos e são responsáveis por mais da metade de todas mortes perinatais. A progesterona é produzida naturalmente pelo organismo materno e tem um papel na manutenção da gravidez. Porém, não está claro qual é a efetividade e segurança da administração de progestágenos para mulheres com gravidez múltipla com alto risco de prematuridade.
Depois da publicação desta nova revisão na edição 10, 2017, transferimos um dos estudos que estava incluído na revisão (El-Refaie 2016) para o grupo de “estudos aguardando classificação” enquanto esperamos que os autores enviem dados adicionais.
Avaliar os benefícios e danos da administração de progesterona para a prevenção do parto prematuro em mulheres com gravidez múltipla.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados em 1 de novembro de 2016: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trial Register, ClinicalTrials.gov, e na Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde. Também fizemos buscas nas listas de referências dos estudos identificados.
Incluímos estudos clínicos controlados e randomizados (ECRs) que avaliaram a administração de um progestágeno por qualquer via para a prevenção do parto prematuro em mulheres com gravidez múltipla. Não incluímos ensaios clínicos quasi-randomizados ou do tipo cross-over.
Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram os estudos para inclusão, extraíram os dados, avaliaram o risco de viés e classificaram a qualidade da evidência.
Incluímos 16 ECRs envolvendo 4548 mulheres. Todos compararam progesterona vaginal ou intramuscular (IM) versus placebo ou nenhum tratamento. O risco de viés para a maioria dos estudos incluídos foi baixo, exceto para três estudos. Esses estudos tinham mascaramento inadequado, ou perda significativa no acompanhamento das participantes, ou ambos, ou tinham falhas no seu relato que impossibilitaram fazer um julgamento do seu risco de viés. Classificamos a qualidade da evidência de baixa a alta. Rebaixamos a qualidade devido à heterogeneidade estatística, limitações no desenho de alguns dos estudos e imprecisão na estimativa do efeito.
1 Progesterona IM versus nenhum tratamento ou placebo
Mais mulheres deram à luz com menos de 34 semanas de gestação no grupo de progesterona IM do que no grupo placebo (risco relativo (RR) 1,54, intervalo de confiança (IC) 95% 1,06 a 2,26; 399 mulheres; 2 estudos; evidência de baixa qualidade). A incidência de morte perinatal foi maior no grupo da progesterona mas houve muita incerteza em torno da estimativa do efeito e alta heterogeneidade entre estudos (RR médio 1,45, IC 95% 0,60 a 3,51; 3089 bebês; 6 estudos; I2 = 71%; evidência de baixa qualidade). Nenhum estudo avaliou mortalidade materna ou deficiência grave no desenvolvimento neurológico durante a infância.
Não houve diferença clara entre os grupos para nenhum outro desfecho materno ou infantil (parto antes de 37 semanas (RR 1,05, IC 95% 0,98 a 1,13; 2010 mulheres; 5 estudos; evidência de alta qualidade); parto antes de 28 semanas (RR 1.08, IC 95% 0,75 a 1,55; 1920 mulheres; 5 estudos; evidência de qualidade moderada); peso ao nascer menor que 2500 g (RR 0,99, IC 95% 0,90 a 1,08; 4071 bebês; 5 estudos; I2 = 76%, evidência de qualidade moderada)). Nenhum dos estudos avaliou resultados na infância.
2 Progesterona vaginal versus nenhum tratamento ou placebo por dose
Não houve diferença clara entre os grupos na incidência de parto antes de 34 semanas (RR médio 0,90, IC 95% 0,66 a 1,23; 1503 mulheres; 5 estudos; I2 = 36%; evidência de baixa qualidade). Apesar de haver menos partos antes de 34 semanas no grupo da progesterona, os ICs cruzaram a linha de nenhum efeito. A incidência de morte perinatal foi maior no grupo da progesterona. Porém há considerável incerteza na estimativa do efeito e a qualidade da evidência foi baixa para esse desfecho (RR 1,23, IC 95% 0,74 a 2,06; 2287 bebês; 3 estudos; evidência de baixa qualidade). Nenhum estudo avaliou mortalidade materna ou deficiência grave no desenvolvimento neurológico durante a infância.
Não encontramos diferença clara entre os grupos para nenhum outro desfecho materno ou infantil (parto antes de 37 semanas (RR médio 0,97, IC 95% 0,89 a 1,06; 1597 mulheres; 6 estudos; evidência de qualidade moderada); parto antes de 28 semanas (RR 1,53, IC 95% 0,79 a 2,97; 1345 mulheres; 3 estudos; evidência de baixa qualidade); peso ao nascer menor que 2500 g (RR médio 0,95, IC 95% 0,84 a 1,07; 2640 bebês; 3 estudos; I2 = 66%, evidência de qualidade moderada)). Nenhum dos estudos avaliou resultados na infância.
Em relação aos desfechos secundários, não houve diferença clara entre os grupos para nenhum dos outros desfechos maternos exceto para cesarianas. As mulheres que receberam progesterona vaginal tiveram menos cesarianas do que as do grupo placebo; porém, a diferença entre os grupos não foi grande (8%) (RR 0,92, IC 95% 0,86 a 0,98; 1919 mulheres; 5 estudos; I2 = 0%). Não houve diferença clara entre os grupos para nenhum dos desfechos infantis, exceto ventilação mecânica. A necessidade de ventilação mecânica foi menor nos bebês do grupo progesterona vaginal do que no grupo placebo (RR 0,70, IC 95% 0,52 a 0,94; 2695 bebês; 4 estudos).
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brasil (Ayla Nóbrega André e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br