Вопрос обзора

Оценить возможности теста на D-димер исключать диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов, находящихся на лечении в амбулаторном отделении больницы и отделении скорой и неотложной помощи.

Актуальность

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это серьезное состояние с возможным смертельным исходом, которое развивается при закупорке тромбом кровеносных сосудов легких. Когда люди поступают в отделение скорой и неотложной помощи с жалобами на затруднение дыхания, одышку и боль в грудной клетке, возможны несколько объяснений появления этих жалоб, но диагноз необходимо установить быстро. Доступные исследования, позволяющие обнаружить тромбы в легких, могут быть инвазивными, отнимать много времени, нести радиационную нагрузку и могут быть затратными. Быстрые, простые в использовании и недорогие исследования/тесты, позволяющие исключать диагноз, были бы очень ценными.

Одним из таких тестов является тест на D-димер, названный так в связи с тем, что обнаруживает небольшие фрагменты белка в крови, которые называют D-димерами. Когда кто-нибудь поступает в отделение скорой и неотложной помощи стационара c одышкой и болью в грудной клетке, персонал проводит осмотр и расспрашивает пациента об истории его болезни и образе жизни. Это помогает им оценить риск того, что симптомы обусловлены ТЭЛА.

Если, по оценке, риск кровяного сгустка/тромба в легких высок, пациенты немедленно проходят диагностическое сканирование (или же получают лечение в ожидании результатов). Тест на D-димер может быть проведен людям с низким или умеренным (или маловероятным) риском; отрицательный результат на D-димер может исключить диагноз ТЭЛА без необходимости визуализации.

Характеристика исследований

В этом обзоре рассмотрены все доказательства, полученные из исследований, в которых оценивали возможности теста на D-димер исключать ТЭЛА у людей в амбулаторном отделении больницы или отделении скорой и неотложной помощи.

Мы оценили все доступные отчеты исследований, полученные в результате широкого поиска в базах данных медицинской литературы. Два автора обзора независимо оценивали исследования, соответствующие критериям обзора, включая использование дизайна исследования, называемого "поперечное (одномоментное) клиническое исследование"; включение людей с симптомами ТЭЛА, находящихся в амбулаторном отделении больницы и отделении скорой и неотложной помощи; использование шкалы оценки риска и затем теста на D-димер; и сравнение результатов теста на D-димер с результатами лучших из доступных тестов/исследований – вентиляционно-перфузионного сканирования (ВПС), ангиопульмонографии и КТ-ангиопульмонографии.

Основные результаты

Нашим критериям соответствовали 4 исследования, были доступны данные 1585 пациентов. Мы обнаружили доказательства, что отрицательные (отсутствие болезни) результаты теста на D-димер полезны в исключении ТЭЛА и выявлении пациентов без ТЭЛА, однако высокое число ложноположительных результатов теста позволяет предположить, что пациенты с повышенным D-димером могут и не иметь ТЭЛА; следовательно, при положительном результате далее следует провести визуализацию. В одном исследовании ложноположительные результаты чаще встречались у людей старше 65 лет.

Качество доказательств

Поток пациентов, время проведения теста на D-димер и стандартные эталонные тесты вызвали большие методологические опасения; никто из авторов исследований не предоставил диаграмм потока пациентов, и лишь в одном исследовании отчетливо сообщали о времени между назначением изучаемого теста и стандартных эталонных тестов. В оставшихся трех исследованиях о времени между проведением изучаемого теста и завершением стандартных эталонных тестов четко не сообщали, что привело к неясному риску смещения.

Выводы

Ограниченные доказательства из исследований, включенных в этот обзор, позволяют предположить, что количественные тесты на D-димер, применяемые в отделениях неотложной помощи, дают мало ложноотрицательных результатов, но очень много ложноположительных результатов, и имеют высокий уровень чувствительности, согласующийся во всех возрастных группах. Это делает этот тест полезным в качестве теста исключения, однако положительный результат нуждается в подтверждении методами диагностической визуализации.