คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ชนิดของแผ่นแปะที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด carotid patch angioplasty คืออะไร?
ความเป็นมา
Carotid endarterectomy เป็นการผ่าตัดเพื่อขจัดเยื่อบุภายในหลอดเลือดแดงที่ตีบตันซึ่งเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน โดยปกติผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากเพิ่งมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองหรือหลอดเลือด carotid มีความตีบตันรุนแรง การใส่แผ่นแปะ (patch) ในตอนท้ายของการผ่าตัดหลอดเลือดแดง carotid จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดแดงตามมา ซึ่งแผ่นแปะเหล่านี้ทำมาจากวัสดุสังเคราะห์, เส้นเลือดดำของผู้ป่วย, หรือวัสดุธรรมชาติอื่นๆ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจของวัว ซึ่งแผ่นแปะจากเส้นเลือดดำถูกใช้เป็นส่วนใหญ่และค่อนข้างทนทานต่อการติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม อาการบวมที่ผิดปกติของแผ่นแปะหรือการแตกของแผ่นแปะเป็นปัญหาที่น่ากังวล แผ่นแปะสังเคราะห์ เช่น Dacron และ polytetrafluoroethylene (PTFE) มีความแข็งแรงสูงและอาจเสี่ยงน้อยกว่าจะที่เกิดการแตกของแผ่นแปะ อย่างไรก็ตาม วัสดุสังเคราะห์นี้อาจทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อมากขึ้น เยื่อหุ้มหัวใจของวัวอาจเสี่ยงน้อยกว่าทั้งในแง่ของการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ตัวเลือกที่ดีที่สุดของวัสดุในการผ่าตัด carotid patch angioplasty ยังไม่ชัดเจน การทบทวนนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินว่าแผ่นแปะชนิดหนึ่งดีกว่าอีกชนิดหนึ่งหรือไม่ในแง่ผลลัพธ์ทางคลินิก (เช่น การเกิดโรคหลอดเลือดสมองและอัตราตาย) และภาวะแทรกซ้อน (เช่น การแตกของแผ่นแปะหรือการติดเชื้อ)
ช่วงเวลาที่สืบค้น
สืบค้นการศึกษาถึงวันที่ 25 พฤษภาคม 2020
ลักษณะของการศึกษา
การตรวจสอบนี้รวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) 14 รายการ รวมการผ่าตัด carotid endarterectomies 2278 ครั้ง ซึ่งเปรียบเทียบวัสดุแผ่นแปะที่แตกต่างกัน: 7 การศึกษาเปรียบเทียบเส้นเลือดดำกับ PTFE, 5 การศึกษาเปรียบเทียบ Dacron grafts กับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ, และ 2 การศึกษาเปรียบเทียบเยื่อหุ้มหัวใจวัวกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ ผลลัพธ์หลักคือ การเกิดโรคหลอดเลือดสมองหลังผ่าตัดและในระยะยาว (อย่างน้อยหนึ่งปี) ในข้างที่ทำผ่าตัด ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การเกิดโรคหลอดเลือดสมองใดๆ, ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischaemic attack; TIA), อัตราเสียชีวิต, การตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดแดง, และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น การแตกของหลอดเลือดแดง, อัมพาตของเส้นประสาทสมอง, การติดเชื้อหรือเลือดออกที่แผลผ่าตัด, และการผ่าตัดซ้ำ หรืออาการบวมผิดปกติ (pseudoaneurysm)
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ผลของการใช้วัสดุแผ่นแปะชนิดต่างๆ หลังการผ่าตัด carotid endarterectomy มีดังนี้
• แผ่นแปะจากเส้นเลือดดำเทียบกับวัสดุสังเคราะห์: ไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองหลังผ่าตัดหรือในระยะยาว ความกังวลหลักคือ การใช้เส้นเลือดดำพบการเกิด pseudoaneurysm มากกว่า ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ มีจำกัด
• Dacron เทียบกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ : แผ่นแปะจาก Dacron สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและ TIA ร่วมกัน, การกลับมาตีบหรือตันซ้ำของหลอดเลือดแดงในระยะเวลาอันสั้น และการเกิดโรคหลอดเลือดสมองใดๆ ในการติดตามผลในระยะยาว แม้ว่าจำนวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจะมีเพียงเล็กน้อยก็ตาม
• แผ่นแปะจากเยื่อหุ้มหัวใจของวัวเทียบกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ: ไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์ทางคลินิกหรือภาวะแทรกซ้อนใดๆ แม้ว่าจำนวนของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจะมีเพียงเล็กน้อยก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ มีจำกัด
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานส่วนใหญ่มีคุณภาพต่ำหรือต่ำมากเนื่องจากระเบียบวิธีวิจัยและจำนวนตัวอย่างน้อย ไม่มี RCT ใดที่มีการอำพรางศัลยแพทย์หรือผู้ป่วยเนื่องจากลักษณะของการรักษา และการทดลองส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานที่มาของทุนวิจัย ผลลัพธ์ส่วนใหญ่ถูกลดระดับความน่าเชื่อถือเพราะผลลัพธ์มีความไม่แม่นยำเนื่องจากช่วงความเชื่อมั่นที่กว้างและอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่ต่ำ
จำนวนเหตุการณ์ของแต่ละผลลัพธ์น้อยเกินไปที่จะให้ข้อสรุป และต้องใช้ข้อมูลจากการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อระบุว่ามีความแตกต่างเกิดขึ้นจริงหรือไม่ อย่างไรก็ตาม ไม่พบความแตกต่างของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในข้างที่ทำการผ่าตัดในระหว่างการผ่าตัดและในระยะยาวเมื่อใช้แผ่นแปะจากหลอดเลือดดำเทียบกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ มีบางการศึกษาแสดงว่า แผ่นแปะสังเคราะห์ชนิดหนึ่ง (เช่น PTFE) อาจดีกว่า Dacron grafts ในแง่ของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองระหว่างการผ่าตัดและการเกิด TIA, และการตีบและอุดตันซ้ำของหลอดเลือดแดงในระยะแรกและระยะหลัง ส่วนการเกิด pseudoaneurysm อาจพบได้บ่อยจากแผ่นแปะเส้นเลือดดำมากกว่าวัสดุสังเคราะห์ แผ่นแปะเยื่อหุ้มหัวใจหัวซึ่งเป็นวัสดุ acellular xenograft อาจลดความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองขั้นรุนแรงระหว่างผ่าตัด, อัตราตาย, และการติดเชื้อเมื่อเทียบกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ ทั้งนี้จำเป็นต้องมีข้อมูลจากการศึกษา RCT ขนาดใหญ่ก่อนที่จะได้ข้อสรุปที่ชัดเจนมากกว่านี้
การตีบของหลอดเลือดแดง carotid นอกกะโหลกศีรษะเป็นสาเหตุสำคัญของโรคหลอดเลือดสมองซึ่งอาจนำไปสู่ความพิการและการเสียชีวิตได้ การผ่าตัดขยายหลอดเลือดแดง carotid (Carotid endarterectomy: CEA) ร่วมกับ carotid patch angioplasty เป็นเทคนิคที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในการลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง วัสดุแผ่นแปะอาจทำมาจากเส้นเลือดดำของผู้ป่วยเอง, เยื่อหุ้มหัวใจวัว หรือวัสดุสังเคราะห์ เช่น polytetrafluoroethylene (PTFE), Dacron, polyurethane,และ polyester การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เป็นการอัปเดตงานที่ตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 1996 และที่อัปเดตล่าสุดในปี 2010
เพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวัสดุแผ่นแปะชนิดต่างๆที่ใช้ในการผ่าตัด carotid patch angioplasty โดยสมมติฐานหลักคือ วัสดุสังเคราะห์มีความเสี่ยงของการแตกของแผ่นแปะที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับแผ่นแปะจากหลอดเลือดดำ แต่แผ่นแปะจากหลอดเลือดดำนั้นมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองระหว่างการผ่าตัดและการติดเชื้อในช่วงต้นหรือช่วงปลายหรือทั้งสองอย่างที่น้อยกว่า
ผู้วิจัยสืบค้นใน the Cochrane Stroke Group trials register (สืบค้นล่าสุด 25 พฤษภาคม 2020); Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2020, Issue 4) ใน Cochrane Library; MEDLINE (1966 ถึง 25 พฤษภาคม 2020); Embase (1980 ถึง 25 พฤษภาคม 2020); the Index to Scientific and Technical Proceedings (1980 ถึง 2019); the Web of Science Core Collection; ClinicalTrials.gov; และ the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) portal นอกจากนี้ยังค้นหาจากวารสารที่เกี่ยวข้องและวารสารในงานประชุมวิชาการ รวมทั้งจากรายการอ้างอิง และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้
การทดลองแบบ randomised และ quasi-randomised trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบวัสดุแผ่นแปะชนิดหนึ่งกับอีกชนิดหนึ่งสำหรับการผ่าตัด CEA
ผู้วิจัย 2 คนทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกการศึกษาที่เข้าเกณฑ์, ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและคุณภาพ, สกัดข้อมูลและประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีการ GRADE ผลลัพธ์ต่างๆ เช่น การเกิดโรคหลอดเลือดสมองข้างเดียวกับที่ผ่าตัดในระหว่างการผ่าตัดและในระยะยาว (อย่างน้อยหนึ่งปี) ได้ถูกรวบรวมและนำมาวิเคราะห์
ผู้วิจัยรวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) 14 รายการ รวมการผ่าตัด CEAs with patch closure operations 2278 ครั้ง ซึ่งเปรียบเทียบวัสดุแผ่นแปะที่แตกต่างกัน: 7 การศึกษาเปรียบเทียบเส้นเลือดดำกับ PTFE, 5 การศึกษาเปรียบเทียบ Dacron grafts กับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ, และ 2 การศึกษาเปรียบเทียบเยื่อหุ้มหัวใจวัวกับวัสดุสังเคราะห์อื่น ๆ ในการทดลองส่วนใหญ่ ผู้ป่วยอาจถูกสุ่มเลือกได้สองครั้งและอาจถูกสุ่มให้หลอดเลือดแดง carotid แต่ละข้างได้รับการรักษาที่แตกต่างกัน
แผ่นแปะสังเคราะห์เมื่อเทียบกับแผ่นแปะจากหลอดเลือดดำ
แผ่นแปะจากหลอดเลือดดำอาจไม่มีความแตกต่างต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองข้างเดียวกับที่ผ่าตัดในระหว่างการผ่าตัดเมื่อเทียบกับวัสดุสังเคราะห์ แต่หลักฐานยังไม่น่าเชื่อถืออย่างมาก (odds ratio (OR) 2.05, 95% confidence interval (CI) 0.66 ถึง 6.38; 5 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 797 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) รวมไปถึงอาจไม่มีความแตกต่างต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองข้างเดียวกับที่ผ่าตัดในระยะยาว แต่หลักฐานยังไม่น่าเชื่อถืออย่างมาก (OR 1.45, 95% CI 0.69 ถึง 3.07; P = 0.33; 4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 776 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) แผ่นแปะจากหลอดเลือดดำอาจเพิ่มการเกิด pseudoaneurysm เมื่อเทียบกับวัสดุสังเคราะห์ แต่หลักฐานยังไม่น่าเชื่อถืออย่างมาก (OR 0.09, 95% CI 0.02 ถึง 0.49; 4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 776 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) อย่างไรก็ตามจำนวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมีน้อย
แผ่นแปะ Dacron เมื่อเทียบกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ
Dacron เทียบกับ PTFE
แผ่นแปะ PTFE อาจลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองข้างเดียวกับที่ผ่าตัดในระหว่างการผ่าตัด (OR 3.35, 95% CI 0.19 ถึง 59.06; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 400 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และอาจลดความเสี่ยงในระยะยาวได้ (OR 1.52, 95% CI 0.25 ถึง 9.27; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 200 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) Dacron อาจเพิ่มการเกิดของโรคหลอดเลือดสมองระหว่างการผ่าตัดร่วมกับภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischaemic attack; TIA) (OR 4.41, 95% CI 1.20 ถึง 16.14; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 200 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) เมื่อเปรียบเทียบกับ PTFE, และพบการตีบหรือตันซ้ำของหลอดเลือดแดงในระยะแรก (ภายใน 30 วัน) มากกว่าในกลุ่ม Dacron, เมื่อติดตามผลนานกว่าหนึ่งปี พบว่ามีการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากกว่า (OR 10.58, 95% CI 1.34 ถึง 83.43; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 304 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และการเกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือการเสียชีวิตมากกว่า (OR 6.06, 95% CI 1.31 ถึง 28.07; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 200 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในกลุ่ม Dacron แม้ว่าจำนวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจะมีเพียงเล็กน้อย แผ่นแปะ Dacron อาจเพิ่มการกลับมาตีบซ้ำของเส้นเลือดเมื่อเทียบกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ (โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับ PTFE) แต่หลักฐานยังไม่น่าเชื่อถืออย่างมาก (OR 3.73, 95% CI 0.71 ถึง 19.65; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 490 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
แผ่นแปะเยื่อหุ้มหัวใจวัวเมื่อเทียบกับวัสดุสังเคราะห์อื่นๆ
เยื่อหุ้มหัวใจวัวเทียบกับ PTFE
มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าแผ่นแปะเยื่อหุ้มหัวใจวัวทำให้การเกิดโรคหลอดเลือดสมองในข้างที่ทำการผ่าตัดในระยะยาวลดลง (OR 4.17, 95% CI 0.46 ถึง 38.02; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 195 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และแผ่นแปะเยื่อหุ้มหัวใจวัวอาจลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองขั้นรุนแรงระหว่างผ่าตัด, อัตราตาย, และการติดเชื้อเมื่อเทียบกับวัสดุสังเคราะห์ (OR 5.16, 95% CI 0.24 ถึง 108.83; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 290 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำสำหรับ PTFE, และหลักฐานคุณภาพต่ำสำหรับ Dacron; OR 4.39, 95% CI 0.48 ถึง 39.95; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 290 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำสำหรับ PTFE, และหลักฐานคุณภาพต่ำสำหรับ Dacron; OR 7.30, 95% CI 0.37 ถึง 143.16; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 195 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ, ตามลำดับ) แต่จำนวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมีน้อย ส่วนผลต่อการติดเชื้อยังมีหลักฐานไม่ชัดเจนอย่างมาก
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ แปลเมื่อวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2021