คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
กลุ่มวิจัย Cochrane Gynaecology and Fertility Group ได้ทบทวนหลักฐานการศึกษาเกี่ยวกับผลของการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เทียบกับการไม่รักษา ยาหลอก หรือ ยาอื่นๆ สำหรับรักษาภาวะประจำเดือนออกมาก (heavy menstrual bleeding; HMB)
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
HMB สามารถทำให้เกิดภาวะซีด (เซลล์เม็ดเลือดแดงน้อยเกินไป) และรบกวนคุณภาพชีวิตของสตรีได้ ในสตรีที่ยังไม่หมดประจำเดือน อาจจะมาปรึกษาแพทย์ประจำตัวหรือแพทย์เฉพาะทางนรีเวช เพื่อรักษาเลือดประจำเดือนที่ผิดปกติ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบรับประทาน (Combined oral contraceptive pills ; COCP) สามารถควบคุมรอบเดือนได้โดยการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว (เยื่อบุของมดลูกที่หลั่งในระหว่างมีประจำเดือน) มีโอกาสเป็นไปได้ที่ยาคุมกำเนิดที่ใช้ผ่านช่องทางอื่นๆ (เหน็บช่องคลอด หรือ แผ่นแปะผิวหนัง) จะออกฤทธิ์เช่นกัน และลดเลือดประจำเดือนที่ออกได้
ลักษณะของการศึกษา
แปดการศึกษา ซึ่งทำในสตรีรวม 805 คน ซึ่งเปรียบเทียบ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (ส่วนใหญ่คือยาเม็ดคุมกำเนิด) กับการไม่รักษา, ยาหลอก, หรือการรักษาด้วยยาอื่นๆ การศึกษาเหล่านี้ประเมินผลของการรักษาต่อ เลือดประจำเดือน, ความพึงพอใจ, คุณภาพชีวิต, ผลข้างเคียง, และระดับเม็ดเลือดแดงในเลือด (Haemoglobin; HMB) หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงกันยายน 2018
ผลการศึกษาที่สำคัญ
สองการศึกษาพบว่า COCP ชนิดที่ประกอบด้วย estradiol valerate และ dienogest ช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออกได้ และเพิ่มคุณภาพชีวิตและระดับเม็ดเลือดแดงในเลือด เมื่อเทียบกับยาหลอก แต่มีผลข้างเคียงชนิดที่ไม่รุนแรงมากกว่า ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะเปรียบเทียบยาคุมกำเนิดกับการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น ยาต้านอักเสบ (NSAIDs) หรือ ยาโปรเจสติน (progestogens) สองการศึกษาพบว่า ห่วงคุมกำเนิดใส่โพรงมดลูกชนิด levonogestrel (LNG IUS) มีประสิทธิภาพมากกว่า COCP ในการลดเลือดประจำเดือนที่ออก สองการศึกษาพบว่า ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน หรือชนิดห่วงใส่ช่องคลอด เราไม่พบการศึกษาที่ประเมินผลของยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะผิวหนัง
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานที่เปรียบเทียบระหว่างยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานกับยาหลอก อยู่ในระดับปานกลาง, แต่สำหรับการศึกษาที่เปรียบเทียบยาคู่อื่นๆ อยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก LNG IUS มีประสิทธิภาพมากกว่า COCP ในการลดปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก แต่ไม่มีหลักฐานเพียงพอสำหรับการรักษาอื่นๆที่เปรียบเทียบกัน ซึ่งหมายความได้ว่า ถึงแม้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมดูเหมือนจะสามารถช่วยลดประจำเดือนที่ออกได้ แต่เราไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่ชัดว่าผลจะเป็นเช่นไรเมื่อเทียบกับยาอื่นๆ
มีหลักฐานการศึกษาคุณภาพระดับปานกลาง ที่แนะนำว่า การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนานกว่า 6 เดือน ช่วยลดภาวะเลือดประจำเดือนออกมากได้ในสตรี ตั้งแต่ 12% ถึง 77% (เทียบกับ 3% ในสตรีที่ใช้ยาหลอก) เมื่อเทียบกับยาอื่นๆที่ใช้รักษาภาวะประจำเดือนออกมากแล้ว, COCP มีประสิทธิภาพน้อยกว่า LNG IUS มีหลักฐานที่จำกัดบ่งชี้ว่า COCP และ CVR ใช้ได้ผลเหมือนกัน ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะเปรียบเทียบประสิทธิภาพของ COCP กับ NSAIDs หรือโปรเจสโตเจน
Menorrhagia หรือ Heavy menstrual bleeding (HMB) คือภาวะที่ประจำเดือนออกมาก ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของสตรี อาจจะทางกาย, จิตใจ, สังคม หรือด้านอื่นๆ เป็นภาวะที่ไม่รุนแรงและไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์หรือโรคทางนรีเวชอื่นๆ ยาที่ใช้รักษาเพื่อลดปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก ประกอบด้วย prostaglandin synthetase inhibitors, antifibrinolytics, ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรับประทาน, และ ฮอร์โมนอื่นๆ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบรับประทาน (Combined oral contraceptive pills ; COCP) มีประโยชน์หลากหลายได้แก่ ทำให้ประจำเดือนมาเป็นรอบสม่ำเสมอและยับยั้งการตกไข่ ดังนั้นจึงมีผลทั้งในแง่การรักษาภาวะประจำเดือนออกมากและใช้คุมกำเนิดได้ ไม่นานมานี้ ยาคุมกำเนิดชนิดห่วงใส่ช่องคลอด (contraceptive vaginal ring ;CVR) ได้ถูกศึกษาเพื่อประเมินว่าใช้รักษาได้เหมือน COCP หรือไม่ รีวิวนี้เป็นการปรับให้ใหม่จากงานรีวิวตั้งต้นซึ่งเจาะจงเฉพาะ COCP ขอบเขตของรีวิวกว้างขึ้นโดยจะพิจารณายาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมชนิดอื่นๆด้วย ในการลดปริมาณเลือดประจำเดือน
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (ชนิดรับประทาน, ห่วงใส่ช่องคลอด, หรือแผ่นแปะผิวหนัง) เทียบกับการรักษาด้วยยาอื่นๆ, ยาหลอกหรือไม่รักษา สำหรับภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก วัตถุประสงค์รองเพื่อเปรียบเทียบ COCP กับ CVR
เราค้นหาหลักฐานใน Gynecology and Fertility Group trials register, MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL and PsycINFO (วันที่ค้น: ตุลาคม 1996, พฤษภาคม 2002, มิถุนายน 2004, เมษายน 2006, มิถุนายน 2009, กรกฎาคม 2017 และ กันยายน 2018) สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ระหว่าง COCP และ CVR สำหรับรักษาภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก นอกจากนั้น ยังค้นในการศึกษาที่ลงทะเบียนแล้ว และ รายชื่อเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่ค้นได้
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ของการใช้ COCP หรือ CVR เทียบกับ การไม่รักษา, ยาหลอก, หรือการรักษาด้วยยาอื่นๆ สำหรับสตรีที่มีภาวะเลือดประจำเดือนออกมากและประจำเดือนมาเป็นรอบสม่ำเสมอ
การประเมินคุณภาพของการศึกษาวิจัยและการดึงข้อมูลทำโดยผู้รีวิวอย่างน้อยสองคน ตัวชี้วัดหลักของรีวิวนี้คือ ความสำเร็จของการรักษา, เลือดประจำเดือนที่ออก, และความพึงพอใจของการรักษา ตัวชี้วัดรองคือ ผลข้างเคียง, คุณภาพชีวิต, และระดับเม็ดเลือดแดงในเลือด
เราพบ แปดการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบในสตรีรวม 805 คน สองการศึกษาที่เปรียบเทียบ COCP กับยาหลอก มีคุณภาพในระดับปานกลาง ในขณะที่การศึกษาที่เหลืออยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิดอคติของงานวิจัยจากการขาดการ blinding และ over precision
การเปรียบเทียบระหว่าง COCP กับการใช้ยาหลอก
COCP, ชนิดที่มีการลดระดับของเอสโตรเจนและเพิ่มระดับของโปรเจสโตเจนในแผงยา, เพิ่มการตอบสนองต่อการรักษา (ทำให้ประจำเดือนกลับมาปกติ) (OR 22.12, 95% CI 4.40 ถึง 111.12; 2 การศึกษา; สตรี 363 คน; I2 = 50%; คุณภาพหลักฐานระดับปานกลาง), และลดเลือดประจำเดือนที่ออก (OR 5.15, 95% CI 3.16 ถึง 8.40; 2 การศึกษา; สตรี 339 คน; I2 = 0%; คุณภาพหลักฐานระดับปานกลาง) เมื่อเทียบกับยาหลอก ผลการศึกษานี้บ่งชี้ว่า หากโอกาสสำเร็จในการรักษา 3% ในสตรีที่ใช้ยาหลอก ดังนั้น COCP จะเพิ่มโอกาสการรักษาสำเร็จเพิ่มขึ้นตั้งแต่ 12% ถึง 77% ในสตรีที่มีภาวะประจำเดือนออกมาก มีผลข้างเคียงเล็กน้อย คือ พบอาการคัดตึงเต้านมมากกว่าในกลุ่มที่ใช้ COCP ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้ ที่รายงานการประเมินปริมาณเลือดที่ออกโดยวิธี semi-objective หรือรายงานความพึงพอใจต่อการรักษา
การเปรียบเทียบระหว่าง COCP กับการใช้ยาอื่นๆ
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs)
ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะเปรียบเทียบว่า COCP ช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออกเมื่อเทียบกับ NSAIDs (mefanamic acid และ naproxen) ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้ ที่รายงานการประเมินปริมาณเลือดที่ออกโดยวิธี semi-objective หรือรายงานความพึงพอใจต่อการรักษา หรือผลข้างเคียงของการรักษา
ห่วงคุมกำเนิดใส่โพรงมดลูกชนิด levonogestrel (LNG IUS)
LNG IUS มีประสิทธิภาพมากกว่า COCP ในการลดปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก (OR 0.21, 95% CI 0.09 ถึง 0.48; 2 การศึกษา; สตรี 151 คน; I2 = 0%; คุณภาพหลักฐานระดับต่ำ) แต่ไม่ชัดเจนว่าความพึงพอใจต่อการรักษาหรือผลข้างเคียงจากการรักษาต่างกันหรือไม่ ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้ ที่รายงานการประเมินปริมาณเลือดที่ออกโดยวิธี semi-objective หรือ subjective
ยาคุมกำเนิดชนิดห่วงใส่ช่องคลอด (contraceptive vaginal ring ;CVR) เทียบกับยาอื่นๆ
COCP
มีการเปรียบเทียบระหว่าง COCP กับ CVR ในสองการศึกษา มีความคลาดเคลื่อนในผลการศึกษาบางอย่าง และไม่มีหลักฐานพอที่จะสรุปว่าการรักษาวิธีใดจะมีประโยชน์มากกว่ากัน ในแง่ของการตอบสนองต่อการรักษา, ปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก หรือความพึงพอใจต่อการรักษา มีโอกาสพบอาการคลื่นไส้มากกว่าในกลุ่มที่ใช้ COCP ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้ ที่รายงานการประเมินปริมาณเลือดที่ออกโดยวิธี objective และ subjective
โปรเจสโตเจน
มีการเปรียบเทียบระหว่าง CVR กับ โปรเจสโตเจนในหนึ่งการศึกษา มีความเป็นไปได้ว่า CVR เพิ่มโอกาสของความพึงพอใจต่อการรักษามากกว่า, แต่ไม่แน่ชัดว่า CVR ช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออกหรือไม่ หลักฐานการศึกษานี้มาจากวิจัยที่ทำในคนจำนวนน้อยและคุณภาพในระดับต่ำมาก ดังนั้นจึงไม่สามารถสรุปชัดเจนได้ ไม่มีการศึกษาในการเปรียบเทียบนี้ ที่รายงานการประเมินปริมาณเลือดที่ออกโดยวิธี objective และ subjective หรือรายงานผลข้างเคียงของการรักษา
แปลโดย พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น