คำถามการวิจัย
เพื่อต้องการศึกษาว่าการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดรักษาเนื้องอกมดลูกจะช่วยเพิ่มผลลัพธ์การรักษาหรือไม่
ความเป็นมา
เนื้องอกในมดลูกเป็นเนื้องอกในกล้ามเนื้อเรียบของมดลูก ที่อาจทำให้เกิดปัญหาด้านอนามัยเจริญพันธุ์ ประจำเดือนปริมาณมาก การแท้งซ้ำและปวดท้องน้อย ส่วนใหญ่เนื้องอกมดลูกจะรักษาโดยการผ่าตัด การรักษาด้วยยาโดยเฉพาะกลุ่ม gonadotropin-releasing hormone analogues (GnRHa) ถูกนำมาใช้เป็นระยะสั้นๆเพื่อลดขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูกและลดปริมาณเลือดประจำเดือนก่อนการผ่าตัด ยาในกลุ่มนี้ไม่เหมาะสำหรับการใช้งานในระยะยาวเพราะอาจทำให้เกิดกระดูกพรุนได้ ส่วนยาในกลุ่มอื่นๆได้แก่ โปรเจสติน (progestins), dopamine agonists, selective progesterone receptor modulators (SPRMs), oestrogen receptor antagonists และ selective oestrogen receptor modulators (SERMs) อาจมีประโยชน์ในการนำมาใช้ในระยะสั้นๆ อย่างไรก็ตามการรักษาดังกล่าวมักจะมีราคาแพง
วันที่สืบค้นข้อมูล
ผู้วิจัยมีการสืบค้นข้อมูลถึงเดือนมิถุนายน 2017
วิธีการศึกษา
ข้อมูลจาก 38 การศึกษาโดยมีจำนวนสตรีที่มีเนื้องอกมดลูกที่มีอาการและมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดทั้งหมด 3623 คน การผ่าตัดแบ่งเป็น การตัดมดลูกหรือการผ่าตัดเอาเฉพาะก้อนเนื้องอก สตรีกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีภาวะโรคโลหิตจาง (ระดับเม็ดเลือดแดงหรือระดับฮีโมโกลบินต่ำ)
การศึกษาเปรียบเทียบ GnRHa กับไม่ได้รับการรักษาหรือการรักษาหลอก (sham treatment) หรือ GnRHa คู่กับยาอื่นๆและ SPRMs เปรียบเทียบกับการรักษาหลอก
เงินทุนการวิจัย
พบว่าได้รับทุนจากบริษัทยาจำนวน 14 การศึกษา ทุนจากสถาบันการศึกษาหรือโรงพยาบาลจำนวน 3 การศึกษา ใน 21การศึกษาไม่พบข้อมูลที่ชัดเจน ไม่สามารถระบุได้ว่าแหล่งเงินทุนมีผลต่อผลการศึกษา์หรือไม่
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ในกลุ่มที่ใช้ยา GnRHa พบว่ามีระดับฮีโมโกลบินก่อนการผ่าตัดเพิ่มขึ้น และสามารถลดขนาดของมดลูกรวมถึงขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูกได้เมื่อเทียบกับไม่มีการรักษาหรือการใช้ยาหลอก การเสียเลือด ความจำเป็นในการให้เลือด ระยะเวลาในการผ่าตัดมดลูกและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดลดลง อย่างไรก็ตามสตรีกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีีอาการร้อนวูบวาบในระหว่างที่ใช้ยา ยากลุ่ม SPRM (ulipristal acetate) มีประโยชน์เช่นเดียวกันในการลดปริมาณเลือดออก การวิจัยในอนาคตควรศึกษาถึงการวิเคราะห์ต้นทุนและประสิทธิผล และดูความแตกต่างระหว่างกลุ่มสตรีที่เป็นเนื้องอกที่ได้รับประโยชน์มากที่สุด
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับผลการศึกษาส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก ซึ่งหมายถึงผลการศึกษายังสรุปได้ไม่ชัดเจน ข้อจำกัดของคุณภาพการศึกษาคือ ไม่พบการรายงานเกี่ยวกับวิธีการสุ่มตัวอย่าง (randomisation methods) และการปกปิดการสุ่ม (allocation concealment) ขาดการปกปิดข้อมูลการรักษา (lack of blinding) และมีความแตกต่างของแต่ละการศึกษา ผลการศึกษาบางอย่างอาจไม่ถูกต้องเนื่องจากเป็นผลจากการศึกษาเดียว
เหตุผลสำหรับการใช้ยารักษาเนื้องอกมดลูกก่อนผ่าตัดเพื่อให้การผ่าตัดทำได้ง่ายขึ้น มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ GnRHa ก่อนผ่าตัดจะช่วยลดขนาดมดลูกและขนาดเนื้องอกมดลูกและเพิ่มระดับฮีโมโกลบินก่อนผ่าตัดแต่ GnRHa จะเพิ่มอัตราการเกิดร้อนวูบวาบ การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดมดลูก ระยะเวลาในการผ่าตัดและอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนลดลง มีหลักฐานว่าการใช้ ulipristal acetate อาจได้ประโยชน์เช่นเดียวกัน (่ลดขนาดเนื้องอกมดลูกและภาวะเลือดออกที่มีสาเหตุจากเนื้องอก และเพิ่มระดับเฮโมโกลบิน) แม้ว่าได้มีการวิเคราะห์จากการศึกษาเหล่านี้ก่อนที่จะสรุปผลได้ การวิจัยในอนาคตควรศึกษาถึงการวิเคราะห์ต้นทุนและประสิทธิผล และดูความแตกต่างระหว่างกลุ่มสตรีที่เป็นเนื้องอกมดลูกที่จะได้รับประโยชน์มากที่สุด
เนื้องอกมดลูกพบได้ร้อยละ 40 ในสตรีที่มีอายุมากกว่า 35 ปี ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการ แต่ร้อยละ 50 มีอาการที่ต้องได้รับการรักษา อาการของเนื้องอกมดลูกคือ ซีดจากปริมาณประจำเดือนออกมาก ปวดท้องน้อย ปวดประจำเดือน ภาวะมีบุตรยากและคุณภาพชีวิตลดลง การผ่าตัดเป็นทางเลือกแรกของการรักษาเนื้องอกมดลูก ปัจจุบันมีการรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในระหว่างและหลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาเหล่านี้มักมีราคาแพง
ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นตัวกระตุ้นการเจริญเติบโตของเนื้องอกมดลูก ยาในกลุ่ม Gonadotropin-hormone releasing analogues (GnRHa) จะมีผลทำให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลงจึงมีผลลดขนาดของเนื้องอกมดลูกแต่อาจมีผลข้างเคียงของยาเมื่อใช้ในระยะนาน ส่วนฮอร์โมนอื่นๆได้แก่ โปรเจสติน (progestins) และ selective progesterone-receptor modulators (SPRMs)
การอัพเดท Cochrane Review ตีพิมพ์ในปี 2000 และ 2001; ขอบเขตได้ครอบคลุมถึงการรักษาด้วยยาในช่วงก่อนผ่าตัดทั้งหมด
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาด้วยยาในช่วงก่อนผ่าตัดเนื้องอกมดลูก
ผู้วิจัยได้สืบค้นข้อมูลใน Cochrane Gynaecology and Fertility Group specialised register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO และ CINA ปี 2017 และ trials registers (ClinicalTrials.com; WHO ICTRP) วิทยานิพนธ์หรืองานวิจัยที่ไม่ได้ตีพิมพ์เผยแพร่ การสืบค้นด้วยมือ (handsearched) รายการอ้างอิง (reference lists) และสืบค้นจากบริษัทยา
ผู้วิจัยรวบรวมการศึกษาเกี่ยวกับเนื้องงอกมดลูกแบบสุ่มที่มีการเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยยากับยาหลอกหรือไม่มีการรักษาหรือการรักษาด้วยยาอื่นๆก่อนการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก (myomectomy) หรือ การผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial resection)
เราใช้ขั้นตอนระเบียบวิธีการมาตรฐานที่คาดหวังโดย Cochrane
ผู้วิจัย้รวมการศึกษาแบบสุ่ม (RCTs) จำนวน 38 เรื่อง ( สตรี 3623 คน); การศึกษาเปรียบเทียบ GnRHa กับไม่ได้รับการรักษาจำนวน 19 เรื่อง ยาหลอก (placebo) 8 เรื่อง รักษาด้วยยาอื่นๆ (progestin, SPRMs, selective oestrogen receptor modulators (SERMs), dopamine agonist , oestrogen receptor antagonists) 7 เรื่อง และเปรียบเทียบ SPRM กับยาหลอก 4 เรื่อง ผลการศึกษาส่วนใหญ่เป็นหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำเนื่องจากมีข้อจำกัดจากรูปแบบการศึกษา (ไม่ได้รายงานขั้นตอนการสุ่มตัวอย่าง ไม่มีข้อมูลการปกปิดการรักษา ) ข้อมูลไม่เที่ยงตรงและไม่สอดคล้องกัน
การเปรียบเทียบระหว่าง GnRHa กับไม่ได้รักษาหรือการใช้ยาหลอก
การรักษาด้วย GnRHa สามารถลดขนาดของมดลูกได้ (MD -175 mL, 95% CI -219.0 ถึง -131.7; การศึกษา 13 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 858 คน; I² = 67%; หลักฐานคุรภาพต่ำ) ลดขนาดของเนื้องงอกมดลูกได้ (heterogeneous studies, MD 5.7 mL to 155.4 mL) และเพิ่มฮีโมโกลบินก่อนผ่าตัด (MD 0.88 g/dL, 95% CI 0.7 ถึง 1.1; การศึกษา 10 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 834 คน; I² = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) พบอาการไม่พึงประสงค์ของการใช้ยาโดยเฉพาะอาการออกร้อนวูบวาบ (hot flushes) (OR 7.68, 95% CI 4.6 ถึง 13.0; การศึกษา 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 877 คน; I² = 46%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ระยะเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดลดมดลูกในสตรีที่ได้รับการรักษาด้วย GnRHa ลดลง (-9.59 minutes, 95% CI 15.9 ถึง -3.28; การศึกษา 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 617 คน; I² = 57%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และมีการเสียเลือดน้อยกว่า (heterogeneous studies, MD 25 mL to 148 mL) การให้เลือดลดลง (OR 0.54, 95% CI 0.3 ถึง 1.0; การศึกษา 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 601 คน; I² = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อยกว่า (OR 0.54, 95% CI 0.3 ถึง 0.9; การศึกษา 7 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 772 คน; I² = 28%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
พบว่า GnRHa สามารถลดปริมาณเลือดออกระหว่างผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูกได้ (MD 22 mL to 157 mL) ไม่พบความแตกต่างชัดเจนในผลของการผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูก (myomectomy) ในด้านระยะเวลาของการผ่าตัด (การศึกษามีความแตกต่างกันมาก) การให้เลือด (OR 0.85, 95% CI 0.3 ถึง 2.8;การศึกษา 4 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 121 คน; I² = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือภาวะแทรกซ้อนภายหลังการผ่าตัด (OR 1.07, 95% CI 0.43 ถึง 2.64; I² = 0%; การศึกษา 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 190 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีข้อมูลที่เหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์เลือดออกก่อนผ่าตัด
การเปรียบเทียบระหว่าง GnRHa กับการรักษาด้วยยาอื่นๆ
GnRHa สามารถลดขนาดมดลูกได้มากกว่า (-47% with GnRHa compared to -20% and -22% with 5 mg and 10 mg ulipristal acetate) แต่มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดอาการร้อนวูบวาบได้มากกว่า (OR 12.3, 95% CI 4.04 ถึง 37.48; การศึกษา 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 183 คน; I² = 61%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) เมื่อเปรียบเทียบกับ ulipristal acetate ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีความแตกต่างกันในการลดปริมาณเลือด (ulipristal acetate 5 mg: OR 0.71, 95% CI 0.3 ถึง 1.7; การศึกษา 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 199 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง; ulipristal acetate 10 mg: OR 0.39, 95% CI 0.1 ถึง 1.1; การศึกษา 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 203 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือระดับความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน (MD -0.2, 95% CI -0.6 ถึง 0.2; ผู้เข้าร่วม 188 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีผลต่อขนาดของเนื้องอกระหว่างยา GnRHa และ cabergoline (MD 12.71 mL, 95% CI -5.9 ถึง 31.3; การศึกษา 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 110 คน; I² = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
การศึกษานี้ไม่ได้รายงานข้อมูลที่เป็นผลการศึกษาหลักอื่นๆ
การเปรียบเทียบระหว่าง SPRMs กับการใช้ยาหลอก
SPRMs (mifepristone, CDB-2914, ulipristal acetate and asoprisnil) มีผลในการลดขนาดของเนื้องอกมดลูกได้มากกว่าการใช้ยาหลอก (studies too heterogeneous to pool) และการเพิ่มค่าฮีโมโกลบินก่อนผ่าตัด (MD 0.93 g/dL, 0.5 to 1.4; การศึกษา 2 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 173 คน; I² = 0%; หลักฐานคุณภาพสูง) Ulipristal acetate และ asoprisnil มีผลในการลดปริมาณเลือดที่ออกในระยะก่อนผ่าตัด (ulipristal acetate 5 mg: OR 41.41, 95% CI 15.3 ถึง 112.4; การศึกษา 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 143 คน;หลักฐานคุณภาพต่ำ; ulipristal acetate 10 mg: OR 78.83, 95% CI 24.0 ถึง 258.7; การศึกษา 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 146 คน; หลักฐานคุรภาพต่ำ; asoprisnil: MD -166.9 mL; 95% CI -277.6 ถึง -56.2; การศึกษา 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 22 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ภาวะแทรกซ้อนก่อนผ่าตัดไม่ต่างกัน ไม่พบมีการรายงานการวัดผลลัพธ์หลักอื่น ๆ
แปล CD000547.pub2 โดย แพทย์หญิงอุษณีย์ สังคมกำแหง Cochrane ประเทศไทย แปลเมื่อวันที่ 29 มกราคม 2018