ใจความสำคัญ
• ไม่มีหลักฐานว่าการให้เลือดแก่ผู้ป่วยที่มีความเข้มข้นของเลือดต่ำ (ระดับฮีโมโกลบิน 7.0 g/dL ถึง 8.0 g/dL) เทียบกับความเข้มข้นของเลือดที่สูงขึ้น (9.0 g/dL ถึง 10.0 g/dL) ส่งผลต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต หัวใจวาย, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคปอดบวม, ลิ่มเลือดหรือการติดเชื้อ
• การให้เลือดเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเข้มข้นของเลือดต่ำ (7.0 g/dL ถึง 8.0 g/dL) จะทำให้ปริมาณเลือดที่ให้ลดลงอย่างมาก นอกจากนี้ยังช่วยลดความเสี่ยงของการให้เลือดโดยไม่จำเป็น (การให้อาจมีผลร้าย)
• จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อ:
- กำหนดความเข้มข้นของเลือดที่ต้องการให้เลือดในผู้ที่มีอาการหัวใจวาย บาดเจ็บที่สมอง หรือเป็นมะเร็ง และ
- ปรับปรุงความเข้าใจในผลลัพธ์อื่นๆ นอกเหนือจากความตาย รวมถึงคุณภาพชีวิตด้วย
จะเกิดอะไรขึ้นในผู้ที่ต้องการการให้เลือด?
แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มักจะให้เลือดแก่ผู้ที่เสียเลือดจากการผ่าตัด เลือดออก หรือเจ็บป่วย ตัวอย่างเช่น การให้เลือดอาจช่วยให้ผู้ป่วยโรคโลหิตจางฟื้นตัวหลังการผ่าตัด แต่ควรให้เฉพาะเมื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นเท่านั้น เลือดเป็นทรัพยากรที่จำกัดและการให้เลือด่มีความเสี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่อยู่ในประเทศที่มีรายได้น้อยซึ่งเลือดที่ใช้ในการให้อาจไม่ได้รับการทดสอบหาไวรัสที่เป็นอันตราย เช่น เอชไอวีหรือไวรัสตับอักเสบ
เราต้องการทราบอะไร
การวัดปริมาณเลือดทำโดยวัดปริมาณฮีโมโกลบินในเลือด เฮโมโกลบินเป็นโปรตีนที่ทำให้เลือดมีสีแดงและนำออกซิเจนไปทั่วร่างกาย ค่าปกติของเลือดอยู่ที่ประมาณ 12 กรัมต่อลิตร (12 กรัม/เดซิลิตร) เราต้องการทราบว่าจะปลอดภัยหรือไม่ที่จะระงับการให้เลือดจนกว่าเลือดจะลดลงเหลือระหว่าง 7.0 g/dL ถึง 8.0 g/dL แทนที่จะให้เร็วกว่าที่ระดับเลือดสูงระหว่าง 9.0 g/dL ถึง 10.0 g/dL
ผู้วิจัยทำการศึกษาอย่างไร
เราตรวจสอบผลการศึกษาที่จัดผู้ป่วยให้เป็นหนึ่งในสองกลุ่มโดยการสุ่ม (เช่น โดยการพลิกเหรียญ) ในกลุ่มหนึ่ง ผู้ป่วยจะได้รับการให้เลือดก็ต่อเมื่อเลือดลดลงต่ำกว่าเกณฑ์ที่สูง (โดยทั่วไปคือ 9.0 g/dL ถึง 10.0 g/dL) ในอีกกลุ่มหนึ่ง ผู้ป่วยได้รับการให้เลือดก็ต่อเมื่อเลือดลดลงต่ำกว่าเกณฑ์ที่ต่ำ (โดยทั่วไป 7.0 g/dL ถึง 8.0 g/dL)
เราพบอะไร
เราพบ 48 การศึกษา ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 21,433 ราย ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลหลายประการ ได้แก่ กระดูก (ออร์โธปิดิกส์) หัวใจ (หัวใจ) หรือการผ่าตัดหลอดเลือด การดูแลวิกฤติ การสูญเสียเลือดเฉียบพลัน (เช่นผ่านเลือดออกในกระเพาะอาหารหรือลำไส้); โรคหัวใจ มะเร็งและมะเร็งเม็ดเลือด การศึกษาเปรียบเทียบเกณฑ์การวัดเลือดที่สูงหรือต่ำสำหรับการให้เลือด ( 'เกณฑ์' คือระดับเลือดที่จะต้องถึงก่อนที่จะได้รับการให้เลือด)
การให้เลือด
เราพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการให้เลือดเฉพาะเมื่อมีเกณฑ์การวัดเลือดต่ำมีโอกาสได้รับการถ่ายเลือดน้อยลง 41% เมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับเฉพาะเมื่อมีเกณฑ์การวัดเลือดสูง หากเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ใช้เกณฑ์ที่ต่ำกว่าเป็นประจำจะทำให้ปริมาณเลือดที่จำเป็นลดลงอย่างมาก
ความตายและเหตุการณ์ที่เป็นอันตราย
ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตภายใน 30 วันหลังจากได้รับหรือไม่ได้รับการให้เลือดสำหรับผู้ป่วยในสองกลุ่มที่มีเกณฑ์ต่างกัน
นอกจากนี้ยังไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มที่มีเกณฑ์ต่ำและสูงสำหรับจำนวนเหตุการณ์ที่เป็นอันตรายร้ายแรงที่เกิดขึ้นหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับเลือดหรือไม่ได้รับเลือด เหตุการณ์ที่เป็นอันตรายที่บันทึกไว้ ได้แก่ การติดเชื้อ (ปอดบวม การติดเชื้อที่บาดแผล และภาวะเลือดเป็นพิษ) หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง และปัญหาเกี่ยวกับลิ่มเลือด
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราพบว่าการศึกษาส่วนใหญ่มีหลักฐานคุณภาพสูง ได้ดำเนินการอย่างเพียงพอและใช้วิธีการที่ลดอคติที่อาจทำให้ความถูกต้องของผลลัพธ์ไม่แน่นอน
เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานที่เกี่ยวกับโอกาสที่จะได้รับการให้เลือด การเสียชีวิตภายใน 30 วันหลังการถ่ายเลือด หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง และการติดเชื้อ เรามีความเชื่อมั่นปานกลางในหลักฐานของปัญหาที่เกิดจากลิ่มเลือด แต่มีน้อยเกินไปที่จะเกิดขึ้นในทั้งสองกลุ่มเพื่อให้เราเชื่อมั่นมากขึ้น
มีการศึกษาน้อยเกินไปที่ประเมินคุณภาพชีวิตเพื่อให้เราสามารถเห็นได้ว่าคุณภาพชีวิตแตกต่างกันไปในแต่ละกลุ่มหรือไม่
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน?
Cochrane Review นี้ปรับปรุงงานก่อนหน้าของเราในหัวข้อนี้ (เผยแพร่ล่าสุดในปี 2016) รวม 17 การศึกษาใหม่ หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2020
การให้เลือดที่ความเข้มข้นของเฮโมโกลบินที่จำกัดลดสัดส่วนของผู้ที่ต้องการให้ RBC ลง 41% ในบริบททางคลินิกที่หลากหลาย จากการทดลองทั้งหมด ไม่มีหลักฐานใดที่บ่งชี้ว่ากลยุทธ์การให้เลือดที่จำกัดส่งผลต่อการตายใน 30 วัน การตาย ณ จุดเวลาอื่น หรือการเจ็บป่วย (เช่น เหตุการณ์หัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง ปอดบวม ลิ่มเลือดอุดตัน การติดเชื้อ) เมื่อเทียบกับกลยุทธ์การให้เลือดแบบเปิดกว้าง
แม้จะรวมการทดลองแบบสุ่มมากขึ้น 17 ฉบับ (และผู้เข้าร่วม 8846 คน) ข้อมูลยังคงไม่เพียงพอที่จะบอกถึงความปลอดภัยของนโยบายการถ่ายเลือดในบริบททางคลินิกที่สำคัญบางอย่าง เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหัวใจและหลอดเลือดเรื้อรัง การบาดเจ็บทางระบบประสาท หรือการบาดเจ็บที่สมอง โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และ มะเร็งหรือมะเร็งทางโลหิตวิทยา รวมถึงความล้มเหลวของไขกระดูกเรื้อรัง
จำเป็นต้องทำงานเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงความเข้าใจของเราเกี่ยวกับผลลัพธ์อื่นนอกเหนือจากการตาย การทดลองส่วนใหญ่เปรียบเทียบเกณฑ์ความเข้มข้นของเฮโมโกลบินเพียงสองเกณฑ์ที่แยกจากกัน ซึ่งอาจไม่สามารถระบุเกณฑ์ที่เหมาะสมที่แท้จริงสำหรับการให้เลือดในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง ความเข้มข้นของเฮโมโกลบินอาจไม่ใช่ตัวบ่งชี้ที่ให้ข้อมูลมากที่สุดเกี่ยวกับความจำเป็นในการให้เลือดในผู้ป่วยแต่ละรายที่มีระดับการปรับตัวทางสรีรวิทยาต่อโรคโลหิตจางต่างกัน โดยไม่คำนึงถึงปัญหาเหล่านี้ การค้นพบโดยรวมให้หลักฐานที่ดีว่าสามารถหลีกเลี่ยงการให้เลือดด้วย allogeneic RBCs ได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีเกณฑ์เฮโมโกลบินระหว่างช่วง 7.0 g/dL และ 8.0 g/dL ผู้ป่วยกลุ่มย่อยบางรายอาจได้รับประโยชน์จาก RBCs เพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของฮีโมโกลบินให้สูงขึ้น ความพยายามในการวิจัยควรเน้นที่บริบททางคลินิกเหล่านี้
เกณฑ์ฮีโมโกลบินที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการใช้การให้เซลล์เม็ดเลือดแดง (RBC) ในผู้ป่วยโลหิตจางยังคงเป็นงานวิจัยที่ยังมีการดำเนินการอยู่ เลือดเป็นทรัพยากรที่หายาก และในบางประเทศ การให้เลือดมีความปลอดภัยน้อยกว่าในประเทศอื่นๆ เนื่องจากการทดสอบไวรัสที่ก่อโรคไม่เพียงพอ หากนโยบายการให้เลือดแบบเปิดกว้างไม่ได้ปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก หรือหากมีความเท่าเทียมกัน การใช้แนวทางที่จำกัดมากขึ้นก็ควรถือเป็นมาตรฐานในการดูแล
จุดมุ่งหมายของการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้คือการเปรียบเทียบอัตราการเสียชีวิตใน 30 วันและผลลัพธ์ทางคลินิกอื่นๆ สำหรับผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่มเลือกเกณฑ์การถ่ายเซลล์เม็ดเลือดแดงที่จำกัดเมื่อเทียบกับแบบเปิดกว้าง (RBC) สำหรับภาวะทางคลินิกทั้งหมด เกณฑ์การให้เลือดที่จำกัดนั้นใช้ความเข้มข้นของเฮโมโกลบินที่ต่ำกว่าเป็นเกณฑ์สำหรับการให้เลือด (โดยทั่วไปคือ 7.0 g/dL ถึง 8.0 g/dL) และเกณฑ์การถ่ายแบบเปิดกว้างจะใช้ความเข้มข้นของเฮโมโกลบินที่สูงขึ้นเป็นเกณฑ์สำหรับการให้เลือด (โดยปกติคือ 9.0 ก. /dL ถึง 10.0 g/dL)
เราหาการทดลองโดยการค้นหาที่ทันสมัย: CENTRAL (2020 ฉบับที่ 11), MEDLINE (1946 ถึง พฤศจิกายน 2020), Embase (1974 ถึง พฤศจิกายน 2020), Transfusion Evidence Library (1950 ถึง พฤศจิกายน 2020), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 ถึง พฤศจิกายน 2020) และทะเบียนการทดลอง (พฤศจิกายน 2020). เรายังตรวจสอบรายการอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมอื่นๆ ที่ตีพิมพ์ และเอกสารที่เกี่ยวข้องเพื่อหาการทดลองเพิ่มเติม เราทราบถึง 1 การทดลองที่พบในการค้นหาก่อนหน้านี้ซึ่งอยู่ในขั้นตอนของการเผยแพร่ (ในเดือนกุมภาพันธ์ 2021) และเราสามารถรวมการทดลองดังกล่าวได้ก่อนที่การทบทวนวรรณกรรมนี้จะเสร็จ
เรารวมการทดลองแบบสุ่มของผู้เข้าร่วมสำหรับศัลยกรรม หรือ อายุรกรรม ที่คัดเลือกผู้ใหญ่หรือเด็ก หรือทั้งสองอย่าง เราไม่รวมการศึกษาในทารกแรกเกิด
การทดลองที่เข้าเกณฑ์กำหนดกลุ่มตามตารางการถ่ายเลือดหรือเกณฑ์หรือ 'ทริกเกอร์' ที่แตกต่างกัน เกณฑ์เหล่านี้จะถูกกำหนดโดยความเข้มข้นของเฮโมโกลบิน (Hb) หรือฮีมาโตคริต (Hct) ที่ต่ำกว่าซึ่งจะดำเนินการให้ RBC; ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินยังคงเป็นสิ่งบ่งชี้ที่ใช้บ่อยที่สุดของความจำเป็นในการให้เลือด RBC ในการปฏิบัติทางคลินิก เรารวมการทดลองที่ผู้วิจัยได้จัดผู้เข้าร่วมโดยมีเกณฑ์ที่สูงกว่าหรือมีกลยุทธ์ในการให้เลือดแบบเปิดกว้างมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับเกณฑ์ที่จำกัดมากกว่า ซึ่งอาจรวมถึงการไม่มีการให้เลือด เช่นเดียวกับในการทบทวนวรรณกรรมฉบับก่อนๆ เราไม่ได้คัดออกการทดลองที่ไม่ได้ลงทะเบียนที่ตีพิมพ์หลังปี 2010 (ตามนโยบายของ Cochrane Injuries Group, 2015) อย่างไรก็ตาม เราได้ทำการวิเคราะห์เพื่อพิจารณาผลที่แตกต่างกันของการทดลองที่การลงทะเบียนล่วงหน้าไม่สามารถยืนยันได้
เราหาการทดลองเพื่อรวบรวมและคัดลอกข้อมูลโดยใช้วิธีของ Cochrane เรารวม risk ratios ของผลลัพธ์ทางคลินิกของการทดลองต่างๆ โดยใช้ random-effects model ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน คัดลอกข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยทางคลินิกที่กำหนดไว้ล่วงหน้า เรากำหนดผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่มเลือกไปยังเกณฑ์การถ่ายเลือดที่ต่ำกว่าเป็น 'การให้แบบจำกัด' และเกณฑ์การถ่ายที่สูงขึ้นเป็น 'การให้แบบเปิดกว้าง'
ทั้งหมด 48 การทดลอง ที่เกี่ยวข้องกับกับข้อมูลจากผู้เข้าร่วม 21,433 คน (ที่การตรวจวัดพื้นฐาน) ในบริบททางคลินิกที่หลากหลาย (เช่น ศัลยกรรมกระดูก หัวใจ หรือหลอดเลือด การดูแลวิกฤติ การสูญเสียเลือดเฉียบพลัน (รวมถึงเลือดออกในทางเดินอาหาร) โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน มะเร็ง; มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งทางโลหิตวิทยา) ผ่านเกณฑ์คุณสมบัติ ความเข้มข้นของเฮโมโกลบินที่ใช้ในการกำหนดกลุ่มการให้เลือดจำกัดในการทดลองส่วนใหญ่ (36) อยู่ระหว่าง 7.0 g/dL และ 8.0 g/dL การทดลองส่วนใหญ่รวมเฉพาะผู้ใหญ่เท่านั้น 3 การทดลองเน้นไปที่เด็ก
การศึกษาที่รวบรวมมาโดยทั่วไปมีความเสี่ยงต่ำของการเกิดอคติสำหรับโดเมนหลัก รวมถึง allocation concealment และ incomplete outcome data
กลยุทธ์การถ่ายเลือดแบบจำกัดช่วยลดความเสี่ยงในการได้รับการให้ RBC อย่างน้อยหนึ่งครั้ง 41% ในทุกบริบททางคลินิก (risk Ratio (RR) 0.59, 95% Confident Interval (CI) 0.53 ถึง 0.66; 42 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 20,057 คน หลักฐานคุณภาพสูง) โดยมีความแตกต่างกันมากระหว่างการทดลอง (I² = 96%)
โดยรวมแล้ว กลยุทธ์การให้เลือดแบบจำกัดไม่เพิ่มหรือลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตใน 30 วันเมื่อเทียบกับกลยุทธ์การให้เลือดแบบเปิดกว้าง (RR 0.99, 95% CI 0.86 ถึง 1.15; 31 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 16,729 คน; I² = 30%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือ ผลลัพธ์อื่นๆ ที่ประเมิน (เช่น เหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง ลิ่มเลือดอุดตัน (หลักฐานคุณภาพสูงทั้งหมด)) หลักฐานคุณภาพสูงแสดงให้เห็นว่าเกณฑ์การถให้เลือดแบบเปิดกว้างไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อ (โรคปอดบวม การติดเชื้อที่บาดแผล หรือติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด) ปฏิกิริยาจำเพาะต่อการให้เลือดพบได้น้อยและมีการรายงานไม่สอดคล้องกันในการทดลองต่างๆ
เราสังเกตเห็นความเชื่อมั่นน้อยลงในความแข็งแกร่งของหลักฐานที่สนับสนุนความปลอดภัยของเกณฑ์การถ่ายเลือดที่จำกัดสำหรับกลุ่มย่อยทางคลินิกที่กำหนดไว้ล่วงหน้าต่อไปนี้: กล้ามเนื้อหัวใจตาย การผ่าตัดหลอดเลือด มะเร็งทางโลหิตวิทยา และความผิดปกติของไขกระดูกเรื้อรัง
แปลโดย ศ นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 23 มกราคม 2022