คำถามการทบทวนวรรณกรรม
การให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด (Intravenous immunoglobulin; IVIg) เป็นการรักษาโดยการฉีดแอนติบอดีจากเลือดบริจาคเข้าเส้นเลือดของบุคคลนั้น เราต้องการทราบว่าการให้ IVIg สามารถเร่งการฟื้นตัวจากโรค Guillain-Barré (GBS) ได้หรือไม่
ความเป็นมา
GBS เป็นโรคที่พบได้ยาก ซึ่งเกิดขึ้นกับเส้นประสาทภายนอกสมองและไขสันหลัง ทำให้เกิดอาการอ่อนแรง ชาและหายใจลำบาก การทบทวนวรรณกรรมอีกฉบับของ Cochrane แสดงให้เห็นว่าการแลกเปลี่ยนพลาสมา (plasma exchang; PE) ได้ผลดีกว่าการดูแลแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วย GBS ในการแลกเปลี่ยนพลาสมา ส่วนที่เป็นของเหลวในเลือดของบุคคล (พลาสมา) จะถูกแทนที่ด้วยสารทดแทนพลาสมาเพื่อกำจัดแอนติบอดี
ลักษณะของการศึกษา
เราได้รวมการทดลองการใช้ IVIg เปรียบเทียบกับการไม่รักษา การรักษาหลอก การแลกเปลี่ยนพลาสมา การกรองแอนติบอดีจากพลาสมา (โดยที่แอนติบอดีเฉพาะจะถูกกำจัดออกจากเลือด) หรือการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันอื่น ๆ เรายังพิจารณาการทดลองใช้ IVIg เพิ่มเติมร่วมกับการรักษาอื่นด้วย เราพบการทดลองจำนวน 12 ฉบับ บางกรณีได้เปรียบเทียบการรักษามากกว่า 2 วิธี
- การทดลอง 7 ฉบับ เปรียบเทียบ IVIg กับการแลกเปลี่ยนพลาสมา (ในผู้เข้าร่วม 623 รายที่มี GBS รุนแรง)
- มีผู้เปรียบเทียบการแลกเปลี่ยนพลาสมาเพียงอย่างเดียวกับการแลกเปลี่ยนพลาสมาตามด้วยการให้ IVIg (ในผู้เข้าร่วม 249 คน)
- การศึกษา 3 ฉบับ ได้เปรียบเทียบการให้ IVIg กับการดูแลแบบประคับประคอง (ในเด็กทั้งหมด 75 คน)
- มีผู้เปรียบเทียบแผนการรักษาด้วย IVIG ระยะ 2 วันกับ 5 วัน (ในเด็ก 51 คน)
- มีการเปรียบเทียบการให้ IVIg กับการกรองแอนติบอดีจากพลาสมา (ในผู้เข้าร่วม 48 คน)
- มีการเปรียบเทียบการให้ IVIg ร่วมกับการกรองแอนติบอดีจากพลาสมากับการกรองแอนติบอดีจากพลาสมาเพียงอย่างเดียว (ในผู้เข้าร่วม 34 คน)
สำหรับการทบทวนครั้งนี้ เราเลือกการเปลี่ยนแปลงในมาตราความพิการหลังจากการรักษา 4 สัปดาห์เป็นตัววัดหลักของผลของ IVIg
ผลลัพธ์ที่สำคัญและคุณภาพของหลักฐาน
การทดลอง 5 ฉบับ ได้เปรียบเทียบการให้ IVIg และการแลกเปลี่ยนพลาสมา โดยวัดการเปลี่ยนแปลงของความพิการ การให้ IVIg และการแลกเปลี่ยนพลาสมาทำให้ลดความพิการใกล้เคียงกันในผู้เข้าร่วมการทดลอง 536 ราย คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง ผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายไม่ได้เกิดขึ้นบ่อยนักจากการใช้การแลกเปลี่ยนพลาสมาหรือการให้ IVIg แต่ผู้คนมีแนวโน้มที่จะใช้ IVIg จนครบหลักสูตรมากกว่า
จากการทดลองครั้งหนึ่งซึ่งมีผู้เข้าร่วม 249 คน ซึ่งได้รับการแลกเปลี่ยนพลาสมาหรือการแลกเปลี่ยนพลาสมาแล้วตามด้วยการให้ IVIg พบว่าการแลกเปลี่ยนพลาสมาและการให้ IVIg ร่วมกันมีอาการดีขึ้นเล็กน้อย ผลลัพธ์ที่ได้อาจไม่เพียงพอที่จะสังเกตได้ แต่ผลลัพธ์ก็ไม่ได้ตัดทิ้งความเป็นไปได้ดังกล่าวไป คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง
การศึกษาวิจัยในเด็ก 3 ฉบับชี้ให้เห็นว่าการใช้ IVIg ช่วยเร่งการฟื้นตัวเมื่อเทียบกับการดูแลแบบประคับประคอง มีการศึกษาเพียง 1 ฉบับเท่านั้นที่ใช้มาตราวัดความพิการ พวกเขาให้หลักฐานคุณภาพต่ำ
จากการทดลองกลุ่มเล็ก 1 ฉบับในเด็ก พบว่าผลกระทบต่อความพิการดูเหมือนจะคล้ายกันเมื่อใช้ขนาดยามาตรฐานเป็นเวลา 2 วัน แทนที่จะเป็น 5 วัน
การให้ IVIg หลังการกรองแอนติบอดี้จากพลาสมาไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติมใด ๆ นอกเหนือไปจากการกรองแอนติบอดี้จากพลาสมาเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถสรุปผลการทดลองเปรียบเทียบ IVIg กับการกรองแอนติบอดี้จากพลาสมาได้
ความเสี่ยงของการมีอคติ ในการศึกษาที่รวบรวมมานั้นแปรผันมาก
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อค้นหาขนาดยา IVIg ที่ดีที่สุดสำหรับผู้ใหญ่และเด็ก และยังมีการทดลองให้ยาครั้งที่สองกับผู้ที่คาดว่าจะมีอาการแย่ลงด้วย
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนธันวาคม 2013
การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane ครั้งก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่าการแลกเปลี่ยนพลาสมาช่วยเร่งการฟื้นตัวเมื่อเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียว ไม่มีการเปรียบเทียบการให้ IVIg กับยาหลอกที่เหมาะสมในผู้ใหญ่ แต่การทบทวนนี้ให้หลักฐานคุณภาพปานกลางที่แสดงให้เห็นว่า ในโรคร้ายแรง การเริ่มใช้ IVIg ภายในสองสัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ จะช่วยเร่งการฟื้นตัวได้มากพอ ๆ กับการแลกเปลี่ยนพลาสมา อาการไม่พึงประสงค์ไม่ได้เกิดขึ้นบ่อยขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจากการรักษาทั้งสองแบบ แต่การให้ IVIg มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นมากกว่าการแลกเปลี่ยนพลาสมาอย่างมาก นอกจากนี้ จากหลักฐานคุณภาพปานกลาง พบว่าการให้ IVIg หลังการแลกเปลี่ยนพลาสมาไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติมที่สำคัญ จากหลักฐานคุณภาพต่ำ พบว่าการใช้ IVIg อาจช่วยเร่งการฟื้นตัวเมื่อเทียบกับการดูแลแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียวในเด็ก จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคที่ไม่รุนแรงและในผู้ป่วยที่เริ่มรับการรักษาหลังจากเริ่มมีอาการมากกว่า 2 สัปดาห์ นอกจากนี้ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยการกำหนดขนาดยา และขณะนี้มีการศึกษา 1 ฉบับอยู่ระหว่างดำเนินการ
โรคกิแลง-บาร์เร (Guillain-Barré syndrome; GBS) เป็นโรคอัมพาตเฉียบพลันที่เกิดจากการอักเสบของเส้นประสาทส่วนปลาย การให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด (intravenous immunoglobulin; IVIg) มีประโยชน์ต่อโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติอื่น ๆ นี่เป็นการอัปเดท Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2001 และอัปเดทก่อนหน้านี้ในปี 2003, 2005, 2007, 2010 และ 2012 การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบอื่น ๆ ของ Cochrane ได้แสดงให้เห็นว่าการแลกเปลี่ยนพลาสมา (plasma exchange; PE) ช่วยเร่งการฟื้นตัวของ GBS ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียว และการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวนั้นไม่ได้ผล
เรามีวัตถุประสงค์ 4 ประการดังต่อไปนี้
1. เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของการให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด (intravenous immunoglobulin; IVIg) ในการเร่งการฟื้นตัวและลดการเจ็บป่วยระยะยาวจากโรคกิลแลง-บาร์เร (Guillain-Barré syndrome; GBS)
2. เพื่อกำหนดขนาดยา IVIg ที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการเร่งการฟื้นตัวและลดการเจ็บป่วยระยะยาวจาก GBS
3. เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการเร่งการฟื้นตัวและลดการเจ็บป่วยระยะยาวจาก GBS ระหว่างการให้ IVIg กับการแลกเปลี่ยนพลาสมา (PE) หรือการดูดซึมภูมิคุ้มกัน
4. เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการเร่งการฟื้นตัวและลดการเจ็บป่วยระยะยาวจาก GBS ระหว่างการเติม IVIg ลงในการแลกเปลี่ยนพลาสมากับการและการแลกเปลี่ยนพลาสมาเพียงอย่างเดียว
เราได้ค้นหาใน Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register (2 ธันวาคม 2013), CENTRAL (2013, ฉบับที่ 12 ใน The Cochrane Library ), MEDLINE (มกราคม 1966 ถึงพฤศจิกายน 2013) และ EMBASE (มกราคม 1980 ถึงพฤศจิกายน 2013) เราตรวจสอบบรรณานุกรมในรายงานการทดลองแบบสุ่มและติดต่อกับผู้เขียนและผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ ในสาขาเพื่อระบุข้อมูลที่ได้รับการตีพิมพ์หรือไม่ได้ตีพิมพ์เพิ่มเติม
การทดลองแบบสุ่มและแบบกึ่งสุ่มศึกษาการให้ IVIg เปรียบเทียบกับการไม่ให้การรักษา การรักษาด้วยยาหลอก การแลกเปลี่ยนพลาสมาหรือการรักษาปรับภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ในเด็กและผู้ใหญ่ที่มี GBS ในระดับความรุนแรงทุกระดับ เรายังรวมการทดลองที่เพิ่มการให้ IVIg เข้ากับการรักษาอื่นด้วย
ผู้ทบทวนสองคนเลือกเอกสาร สกัดข้อมูล และประเมินคุณภาพอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราเก็บรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการทดลองที่รวมอยู่
พบว่าการทดลองจำนวน 12 ฉบับ เข้าเกณฑ์ที่จะรวมอยู่ในบทวิจารณ์นี้ การทดลอง 7 ฉบับ ซึ่งมีความเสี่ยงของการมีอคติซึ่งไม่แน่นอน เปรียบเทียบการให้ IVIg กับการแลกเปลี่ยนพลาสมาในผู้เข้าร่วมที่ได้รับผลกระทบรุนแรง 623 ราย จากการทดลอง 5 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 536 รายที่ทราบผลการทดลองแล้ว พบว่าค่าความแตกต่างเฉลี่ย (mean difference; MD) ของการเปลี่ยนแปลงในมาตราความพิการ 7 ระดับหลังจาก 4 สัปดาห์ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการรักษา 2 แบบ: MD ของ 0.02 ของเกรดมีอาการที่ดีขึ้นในกลุ่มที่ได้รับอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดมากกว่ากลุ่มแลกเปลี่ยนพลาสมา ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% 0.25 ถึง -0.20 นอกจากนี้ไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในมาตรการการวัดอื่นที่นำมาพิจารณา การศึกษาวิจัย 3 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วมเด็กทั้งหมด 75 คน แสดงให้เห็นว่าการใช้ IVIG ช่วยให้การฟื้นตัวเร็วขึ้นอย่างมากเมื่อเทียบกับการดูแลแบบประคับประคอง ผลลัพธ์หลักของการตรวจสอบนี้ ซึ่งมีข้อมูลจากการศึกษาเพียง 1 ฉบับเท่านั้น ซึ่งเป็นการทดลองกับเด็กที่ได้รับผลกระทบเล็กน้อยจำนวน 21 คน แสดงให้เห็นถึงอาการที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระดับความพิการหลังจากได้รับ IVIg ผ่านไป 4 สัปดาห์ เมื่อเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียว โดย MD 1.42, 95% CI 2.57 ถึง 0.27
จากการทดลอง 1 ฉบับซึ่งมีผู้เข้าร่วม 249 รายที่เปรียบเทียบการแลกเปลี่ยนพลาสมาแล้วตามด้วยการให้ IVIg กับการแลกเปลี่ยนพลาสมาเพียงอย่างเดียว พบว่า ระดับอาการดีขึ้นเฉลี่ยอยู่ที่ 0.2 (95% CI -0.14 ถึง 0.54) มากกว่าในกลุ่มการรักษาแบบผสมผสานเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้การแลกเปลี่ยนพลาสมาเพียงอย่างเดียว ผลไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก แต่ก็ไม่ตัดความเป็นไปได้ของประโยชน์เพิ่มเติมที่สำคัญออกไป การทดลองอีก 1 ฉบับ ศึกษาผู้เข้าร่วม 34 รายที่เปรียบเทียบการกรองแอนติบอดีจากพลาสมาแล้วตามด้วยการให้ IVIg กับการกรองแอนติบอดีจากพลาสมาเพียงอย่างเดียวไม่ได้เปิดเผยประโยชน์เพิ่มเติมที่มีนัยสำคัญจากการรักษาแบบผสมผสาน
อาการไม่พึงประสงค์ไม่ได้เกิดขึ้นบ่อยขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจากการรักษาทั้งสองแบบ แต่การให้ IVIg มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นมากกว่าการแลกเปลี่ยนพลาสมาอย่างมาก
การทดลอง 1 ฉบับ ศึกษาในเด็กทั้งหมด 51 คนแสดงให้เห็นว่ามีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญเมื่อให้ยาขนาดมาตรฐานเป็นเวลา 2 วันแทนที่จะเป็น 5 วัน
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2025