ความเป็นมา
หัด (measles) หัดเยอรมัน (rubella, German measles) คางทูม (mumps) และอีสุกอีใส (chickenpox) เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากไวรัส พบได้บ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น อาการเหล่านี้ไม่ได้ร้ายแรงเสมอไป แต่อาจทำให้เกิดความพิการ (เช่น หูหนวก) ภาวะแทรกซ้อน และเสียชีวิตได้ หากสตรีมีครรภ์ติดโรคหัดเยอรมัน อาจทำให้แท้งหรือเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้
วัคซีนเป็นวิธีที่ป้องกันการติดเชื้อเฉพาะโรค วัคซีนรวม MMR (measles, mumps, rubella) ปกป้องผู้คนจากการติดเชื้อทั้งสามนี้ แพทย์สามารถฉีดวัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใสได้พร้อมกัน โดยมีการผลิตเพิ่มวัคซีนอีสุกอีใส (varicella) เข้าไปในวัคซีน MMR (MMRV: measles, mumps, rubella and varicella) หรือให้วัคซีนแยกกัน (MMR+V)
วัคซีน MMR สามารถช่วยลดการติดเชื้อหัด หัดเยอรมันและคางทูมได้ แต่อย่างไรก็ตาม มีบางคนคิดว่าวัคซีน MMR ทำให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ออทิสติก สมองบวม (สมองอักเสบ) เยื่อหุ้มสมองอักเสบ มีปัญหาการเรียนรู้ช้า โรคเบาหวานประเภท 1 และอาการอื่นๆ ส่งผลให้มีจำนวนเด็กที่ได้รับการฉีดวัคซีนลดลง
การทบทวนวรรณกรรมปี 2019 นี้ เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่ตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 2005 และฉบับปรับปรุงครั้งก่อนในปี 2012
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการทราบถึงประสิทธิภาพของวัคซีน MMR, MMR+V และ MMRV ในการป้องกันโรคหัด คางทูม หัดเยอรมัน และอีสุกอีใสในเด็ก (อายุไม่เกิน 15 ปี) เรายังต้องการทราบด้วยว่าวัคซีนก่อให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
เราค้นหาการศึกษาที่ประเมินวัคซีน MMR, MMRV หรือ MMR+V ที่ให้ในขนาดยาหรือตารางเวลาใดๆ เทียบกับการไม่ให้วัคซีน หรือการให้วัคซีนหลอก ในเด็กที่มีสุขภาพดีอายุไม่เกิน 15 ปี การศึกษาทดลองต้องมี การวัดผู้ป่วยที่เป็นโรค หัด หัดเยอรมัน คางทูมและอีสุกอีใส และรายงานว่าเด็กได้รับผลกระทบจากการฉีดวัคซีนหรือไม่ เราตรวจสอบการศึกษาทดลอง เพื่อให้แน่ใจว่าใช้วิธีการที่มีประสิทธิภาพ และสามารถตัดสินได้ว่าผลลัพธ์ที่ได้นั้นเชื่อถือได้เพียงใด
ผลการศึกษา
เราพบการศึกษาทดลอง 138 การศึกษา มีเด็กเข้าร่วมมากกว่า 23 ล้านคน ในการประเมินว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพป้องกันโรคได้เท่าไร มีการศึกษาทดลอง 51 การศึกษา (เด็ก 10 ล้านคน) และการประเมินผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์มีการศึกษาทดลอง 87 การศึกษา (เด็ก 13 ล้านคน) การปรับปรุงปี 2020 นี้ เราได้เพิ่มการศึกษาทดลอง 74 การศึกษา ที่เผยแพร่ตั้งแต่ปี 2012
โรคหัด: ผลจาก 7 การศึกษา (เด็ก 12,000 คน) พบว่าการฉีดวัคซีน 1 ครั้งมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคหัด 95% เด็กที่ไม่ได้รับวัคซีน 7 เปอร์เซ็นต์จะติดโรคหัด และจะลดลงเหลือน้อยกว่า 0.5% ของถ้าเด็กที่ได้รับวัคซีน 1 ครั้ง
โรคคางทูม: ผลจาก 6 การศึกษา (เด็ก 9915 คน) พบว่าวัคซีน 1 ครั้งมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคคางทูม 72% และเพิ่มขึ้นเป็น 86% หลังจากให้วัคซีน 2 ครั้ง (5 การศึกษา, เด็ก 7792 คน) ในเด็กที่ไม่ได้ฉีดวัคซีน 7.4% จะติดเชื้อคางทูมและจะลดลงเหลือ 1% หากเด็กได้รับวัคซีน 2 ครั้ง
ผลลัพธ์สำหรับ โรคหัดเยอรมัน (1 การศึกษา, เด็ก 1621 คน) และ โรคอีสุกอีใส (1 การศึกษา, เด็ก 2279 คน) แสดงให้เห็นว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพ หลังจากได้รับวัคซีน 1 ครั้ง มีประสิทธิภาพ 89% ในการป้องกันโรคหัดเยอรมัน และหลังจากได้วัคซีน MMRV 10 ปี มีประสิทธิภาพ 95% ในการป้องกันการติดเชื้ออีสุกอีใส
ผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์
โดยรวม การศึกษาพบว่าวัคซีน MMR, MMRV และ MMR+V ไม่ได้ทำให้เกิดออทิสติก (2 การศึกษา 1,194,764 เด็ก), โรคไข้สมองอักเสบ (2 การศึกษา 1,071,088 เด็ก) หรืออื่นๆ ที่น่าสงสัยผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์
การวิเคราะห์ของเราพบว่ามีความเสี่ยงเล็กน้อยที่จะเกิดการชัก ในช่วงประมาณ 2 สัปดาห์หลังการฉีดวัคซีน เนื่องจากอุณหภูมิสูงหรือมีไข้ (ชักจากไข้) และอาจมีเลือดไม่แข็งตัวตามปกติเป็นจ้ำตามตัวจากเกร็ดเลือดต่ำ (idiopathic thrombocytopenic purpura) ในเด็กที่ได้รับการฉีดวัคซีน
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ความมั่นใจ (confidence) ในหลักฐานมีข้อจำกัดบางส่วน เนื่องจากการรูปแบบการวิจัยของการศึกษาส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม เราตัดสินความมั่นใจของหลักฐานเรื่องประสิทธิผลของวัคซีน MMR อยู่ในระดับปานกลาง และประสิทธิผลของวัคซีนอีสุกอีใสอยู่ในระดับสูง ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานเกี่ยวกับออทิสติกและอาการชักจากไข้ก็อยู่ในระดับปานกลางเช่นกัน
ข้อสรุป
การทบทวนของเราแสดงให้เห็นว่าวัคซีน MMR, MMRV และ MMR+V มีประสิทธิภาพในการป้องกันเด็กจากการติดเชื้อโรคหัด หัดเยอรมัน คางทูมและอีสุกอีใส โดยไม่มีหลักฐานว่ามีความเสี่ยงต่อออทิสติกหรือไข้สมองอักเสบเพิ่มขึ้น และมีความเสี่ยงเล็กน้อยที่จะชักจากไข้สูง
วันที่สืบค้น
การตรวจสอบนี้รวมถึงหลักฐานที่เผยแพร่จนถึง 2 พฤษภาคม 2019
หลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิผลของวัคซีน MMR/MMRV สนับสนุนการฉีดวัคซีนให้ครอบคลุมมากที่สุด เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันให้กับคนส่วนใหญ่ การรณรงค์ที่จะขจัดให้หมดไปทั่วโลก ควรประเมินสถานการณ์ทางระบาดวิทยาและเศรษฐกิจและสังคมของประเทศต่างๆ ตลอดจนความสามารถในการฉีดวัคซีนให้ครอบคลุมในระดับสูง มีความจำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติม เพื่อประเมินว่าผลการป้องกันของวัคซีน MMR/MMRV อาจลดลงเมื่อเวลาผ่านไปนับแต่วันที่ได้รับวัคซีน
โรคหัด หัดเยอรมัน คางทูมและอีสุกอีใส เป็นโรคร้ายแรง และอาจมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ทำให้ทุพพลภาพ และเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตามมีการถกเถียงในสาธารณะเกี่ยวกับความปลอดภัยของวัคซีน trivalent MMR (Measles, Mumps, Rubella) และพบมีการลดลงของอัตราการฉีดวัคซีนในหลายประเทศ ทั้ง ๆ ที่มีการใช้อย่างแพร่หลายและประสิทธิผลที่เป็นที่ยอมรับก็ตาม นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2005 และปรับปรุงในปี 2012
เพื่อประเมินประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และผลข้างเคียงทั้งระยะสั้นและระยะยาว ที่เกี่ยวข้องกับวัคซีน trivalent ซึ่งประกอบด้วยโรคหัด หัดเยอรมัน คางทูม (MMR) หรือการให้วัคซีน MMR พร้อมกับวัคซีนอีสุกอีใส (MMR+V) หรือวัคซีน tetravalent ที่ประกอบด้วยโรคหัด หัดเยอรมัน คางทูม และอีสุกอีใส (MMRV: Measles, Mumps, Rubella, Varicella) ในเด็กอายุไม่เกิน 15 ปี
เราค้น the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library 2019 Issue 5), ซึ่งรวมถึง the Cochrane Acute Respiratory Infections Group’s Specialised Register, MEDLINE (1966 ถึง 2 พฤษภาคม 2019), Embase (1974 ถึง 2 พฤษภาคม 2019), WHO International Clinical Trials Registry Platform (2 พฤษภาคม 2019), และ ClinicalTrials.gov (2 พฤษภาคม 2019)
เรารวมการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: randomised controlled trials) การศึกษาทดลองทางคลินิกที่มีกลุ่มควบคุม (CCTs: controlled clinical trials) การศึกษาติดตามกลุ่มในอนาคตและย้อนหลัง (PCS/RCS: prospective and retrospective cohort studies) การศึกษาผู้ป่วยย้อนหลังมีกลุ่มควบคุม (CCS: case-control studies) การศึกษาแบบ interrupted time-series (ITS) การศึกษาแบบ case cross-over (CCO), การศึกษาแบบ case-only ecological method (COEM), การศึกษาแบบ self-controlled case series (SCCS), การศึกษาแบบ person-time cohort (PTC) และวิธีการศึกษาแบบ case-coverage design/screening methods (CCD/SM) ซึ่งประเมินวัคซีน MMR หรือ MMRV / MMR+V เทียบกับการไม่รักษาหรือยาหลอกในเด็กที่มีสุขภาพดีอายุไม่เกิน 15 ปี
ผู้ทบทวน 2 คนทำงานอย่างเป็นอิสระ ในการคัดกรองรวบรวมข้อมูลและประเมินคุณภาพของการศึกษาทดลองที่นำเข้าสู่การทบทวนวรรณกรรม เราจัดกลุ่มการศึกษาทดลองเพื่อการวิเคราะห์เชิงปริมาณ โดยแบ่งตาม ระเบียบวิธีวิจัย (study design), ประเภทของวัคซีน (MMR, MMRV, MMR+V), สายพันธุ์ไวรัสและสถานที่ทำการศึกษาทดลอง ผลลัพธ์ที่สนใจ (Outcomes of interest) ได้แก่ จำนวนผู้ป่วยโรคหัด หัดเยอรมัน คางทูม อีสุกอีใส และอันตรายที่เกิด เราจัดอันดับความน่าเชื่อถือของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวบรวมการศึกษาทดลอง 138 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 23,480,668 คน) ในการประเมินประสิทธิผลของวัคซีนจำนวน 51 การศึกษา (เด็ก 10,248,159 คน) และในประเมินความสัมพันธ์ระหว่างวัคซีนกับอันตรายต่างๆ จำนวน 87 การศึกษา (เด็ก 13,232,509 คน) เรารวมการศึกษาทดลองใหม่ 74 การศึกษา ในการทบทวนวรรณกรรมปี 2019 นี้
ประสิทธิผล
ประสิทธิผลของวัคซีนในการป้องกันโรคหัด (measles) หลังจากรับวัคซีน 1 ครั้งคือ 95% (relative risk (RR) 0.05, 95% CI 0.02 ถึง 0.13; 7 cohort studies; เด็ก 12,039 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และหลังรับวัคซีน 2 ครั้งคือ 96% (RR 0.04, 95% CI 0.01 ถึง 0.28; 5 cohort studies เด็ก 21,604 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ประสิทธิผลในการป้องกันจากการสัมผัสในครอบครัวหรือป้องกันการแพร่เชื้อไปยังเด็กอื่น ในผู้ได้รับวัคซีน 1 ครั้งคือ 81% (RR 0.19, 95% CI 0.04 ถึง 0.89; 3 cohort studies; เด็ก 151 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และในผู้ได้รับวัคซีน 2 ครั้งคือ 85% (RR 0.15, 95% CI 0.03 ถึง 0.75; 3 cohort studies; เด็ก 378 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และหลังการได้รับวัคซีน 3 ครั้งคือ 96% (RR 0.04, 95% CI 0.01 ถึง 0.23; 2 cohort studies; เด็ก 151 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ประสิทธิผล (อย่างน้อยได้รับวัคซีน 1 ครั้ง) ในการป้องกันโรคหัดหลังจากหลังการสัมผัส คือ 74% (RR 0.26, 95% CI 0.14 ถึง 0.50; 2 cohort studies; เด็ก 283 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ประสิทธิผลของวัคซีนในการป้องกันโรคคางทูม (mumps) คือ 72% หลังจากรับวัคซีน MMR (สายพันธุ์คางทูม Jeryl Lynn) 1 ครั้ง (RR 0.28, 95% CI 0.13 to 0.62; 6 cohort studies; เด็ก 9915 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ 86% หลังรับวัคซีน 2 ครั้ง (RR 0.14, 95% CI 0.07 to 0.27; 5 cohort studies; เด็ก 7792 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ประสิทธิผลในการป้องกันกรณีการติดต่อในครอบครัวคือ 74% (RR 0.26, 95% CI 0.13 ถึง 0.49; 3 cohort studies; เด็ก 1036 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ประสิทธิผลของวัคซีนป้องกันโรคหัดเยอรมัน (ด้วยวัคซีนสายพันธ์ BRD2 ที่ใช้เฉพาะในจีน) คือ 89% (RR 0.11, 95% CI 0.03 ถึง 0.42; 1 cohort study; เด็ก 1621 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ประสิทธิผลของวัคซีนป้องกันอีสุกอีใส (ต่อทุกความรุนแรง) หลังการให้วัคซีน 2 ครั้งในเด็กอายุ 11 ถึง 22 เดือนคือ 95% ในการติดตามผล 10 ปี (rate ratio (rr) 0.05, 95% CI 0.03 ถึง 0.08; 1 RCT; เด็ก 2279 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)
ความปลอดภัย
มีหลักฐานสนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดปลอดเชื้อ (aseptic meningitis) และวัคซีน MMR สายพันธุ์คางทูม Urabe และ Leningrad-Zagreb แต่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนความสัมพันธ์นี้สำหรับวัคซีน MMR สายพันธุ์คางทูม Jeryl Lynn (rr 1.30, 95% CI 0.66 ถึง 2.56; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) จากการวิเคราะห์มีหลักฐานที่สนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างวัคซีน MMR/MMR+V/MMRV (สายพันธุ์ Jeryl Lynn) กับอาการชักจากไข้ (febrile seizures) โดยปกติในเด็กที่มีสุขภาพแข็งแรงประมาณ 2% ถึง 4% จะเกิดอาการชักจากไข้อย่างน้อยหนึ่งครั้งก่อนอายุ 5 ปี ความเสี่ยงต่อการชักจากไข้ที่เกิดจากวัคซีน อยู่ที่ประมาณ 1 ต่อ 1700 ถึง 1 ต่อ 1150
จากการวิเคราะห์มีหลักฐานที่สนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างการฉีดวัคซีน MMR กับโรคเกร็ดเลือดต่ำ (ITP: idiopathic thrombocytopaenic purpura) อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงของ ITP หลังฉีดวัคซีนมีน้อยกว่าหลังจากติดไวรัสเหล่านี้ตามธรรมชาติ การติดเชื้อ ITP ตามธรรมชาติเกิดขึ้น 5 รายต่อ 100,000 (1 รายต่อ 20,000) ต่อปี ความเสี่ยงจากวัคซีน MMR ที่ทำให้เกิด ITP ประมาณ 1 ต่อ 40,000
ไม่มีหลักฐานของความสัมพันธ์ระหว่างการสร้างภูมิคุ้มกัน MMR กับโรคไข้สมองอักเสบ (encephalitis) หรือพยาธิสภาพของสมอง (encephalopathy) (rate ratio 0.90, 95% CI 0.50 ถึง 1.61; 2 observational studies; เด็ก 1,071,088 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ autistic spectrum disorders (rate ratio 0.93, 95% CI 0.85 ถึง 1.01; 2 observational studies; เด็ก 1,194,764 คน; ความแน่นอนปานกลาง) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับวัคซีน MMR กับโรคลำไส้อักเสบ (inflammatory bowel disease) (odds ratio 1.42, 95% CI 0.93 ถึง 2.16; 3 observational studies; 409 cases และ 1416 controls; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
นอกจากนี้ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับวัคซีน MMR กับความล่าช้าในการรับรู้ (cognitive delay), โรคเบาหวานประเภท 1 (type 1 diabetes), โรคหอบหืด (asthma), โรคผิวหนังอักเสบ (dermatitis/eczema), ภูมิแพ้อากาศ (hay fever), มะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukaemia), multiple sclerosis, การเดินผิดปกติ (gait disturbance) และการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai MD., M.Sc.; Nov 30, 2021