คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
จุดมุ่งหมายของการทบทวนนี้คือเพื่อตรวจสอบว่าเมตฟอร์มินช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพและอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือไม่ และลดอุบัติการณ์ของภาวะการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป (OHSS) ในสตรีที่มี PCOS ที่ได้รับการปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF) หรือการฉีดสเปิร์มในเซลล์สืบพันธุ์ (ICSI)
ความเป็นมา
ในผู้หญิงที่มี PCOS มีความล้มเหลวในการตกไข่เรื้อรังหรือไม่มีการตกไข่ (ภาวะไม่ตกไข่) และการผลิตฮอร์โมนเพศชายมากเกินไป (hyperandrogenism) อาการหลักของโรคนี้คือ ประจำเดือนมาไม่ปกติ ภาวะมีบุตรยาก ขนดก (ขนบริเวณใบหน้าและร่างกายมากเกินไป) และสิว PCOS เป็นโรคต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุดในสตรี โดยส่งผลกระทบต่อสตรีวัยเจริญพันธุ์ประมาณ 5% ถึง 10% การทำเด็กหลอดแก้วอาจเป็นตัวเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับภาวะมีบุตรยากในสตรีที่มี PCOS ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบชักนำการตกไข่ ในระยะแรกของการทำเด็กหลอดแก้ว การกระตุ้นรังไข่โดยใช้ gonadotrophins จำเป็นต่อการพัฒนาเซลล์ไข่ที่โตเต็มที่เพื่อผลิตเอ็มบริโอคุณภาพดีขึ้นเพื่อส่งไปยังมดลูก การกระตุ้นมากเกินไปนี้จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เรียกว่ากลุ่มอาการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป (OHSS) กลยุทธ์ที่ใช้ในระหว่างการรักษา IVF เพื่อลดความเสี่ยงของ OHSS ได้แก่ การกระตุ้นรังไข่ด้วย gonadotrophin ในขนาดต่ำ การรักษาร่วมกับเมตฟอร์มิน การใช้ฮอร์โมน GnRH-antagonist แทนที่การใช้ GnRH-agonist ไปจนถึงการใช้ GnRH-agonist กระตุ้นช่วยการเจริญเต็มที่ของไข่ในขั้นสุดท้ายแทนที่จะใช้ human chorionic gonadotrophin (hCG) ของมนุษย์ตามปกติ
ลักษณะของการศึกษา
เรารวบรวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 13 ฉบับ (ประเภทของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับมอบหมายให้เข้าร่วมกลุ่มการรักษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสองกลุ่มหรือมากกว่าโดยใช้วิธีการสุ่ม) ซึ่งมีผู้เข้าร่วมเป็นสตรีทั้งหมด 1132 คนที่ได้รับเมตฟอร์มิน (570) หรือยาหลอก (การรักษาหลอก)/ ไม่มีการรักษา (563) หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2020
ผลลัพธ์สำคัญ
เราแบ่งการวิเคราะห์ตามประเภทของโปรโตคอลการกระตุ้นรังไข่ที่ใช้ระหว่างการทำเด็กหลอดแก้ว (GnRH-agonist แบบนะยะยาวหรือ GnRH-antagonist แบบระยะสั้น) เพื่อพิจารณาว่าประเภทของการกระตุ้นที่ใช้มีอิทธิพลต่อผลลัพธ์หรือไม่ เราไม่แน่ใจถึงผลของเมตฟอร์มินที่ใช้เป็นโปรโตคอล GnRH-agonist แบบระยะยาวต่ออัตราการเกิดมีชีพเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา แต่เมตฟอร์มินอาจเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกด้วยวิธีการกระตุ้นรังไข่ประเภทนี้ เมตฟอร์มินอาจช่วยลดอุบัติการณ์ของ OHSS เราประเมินว่าสำหรับผู้หญิงมีโอกาส 28% ที่จะเกิดมีชีพ ( โปรโตคอลGnRH-agonist แบบระยะยาว) หลังใช้ยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา ส่วนโอกาสที่เกิดมีชีพหลังจากใช้เมตฟอร์มินจะอยู่ระหว่าง 27% ถึง 51% สำหรับผู้หญิงมีโอกาส 28% ที่จะตั้งครรภ์ทางคลินิกโดยใช้ตัวเร่งปฏิกิริยา GnRH-agonist แบบระยะยาวโดยที่ไม่ได้ใช้เมตฟอร์มิน ส่วนโอกาสการตั้งครรภ์กรณีที่ใช้ยาเมตฟอร์มินจะอยู่ระหว่าง 30% ถึง 45%
สำหรับโปรโตคอล GnRH-antagonist แบบระยะสั้น เมตฟอร์มินอาจลดอัตราการเกิดมีชีพ และเราไม่แน่ใจถึงผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ทางคลินิกและอัตรา OHSS เมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา
โดยรวมแล้ว เมตฟอร์มินอาจลดอุบัติการณ์ของการเกิด OHSS เมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา สำหรับผู้หญิงที่มีความเสี่ยงของการเกิดภาวะ OHSS 20%ที่ไม่ได้เมตฟอร์มิน เมื่อใช้เมตฟอร์มินจะมีความเสี่ยงอยู่ระหว่าง 6% ถึง 14% ผลข้างเคียง (ส่วนใหญ่จะเกี่ยวกับทางเดินอาหาร) ซึ่งอาจพบได้บ่อยในผู้ใช้เมตฟอร์มิน เราไม่แน่ใจถึงผลของเมตฟอร์มินต่ออัตราการแท้งบุตรเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักคืออัตราการเกิดมีชีพและอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะ OHSS อยู่ระดับต่ำ เราประเมินหลักฐานอยู่ระดับต่ำสำหรับผลลัพธ์รอง อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก ( GnRH-agonistโปรโตคอลระยะยาว) อัตราการแท้งบุตร และผลข้างเคียง และต่ำมากสำหรับอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (โปรโตคอล GnRH-antagonist แบบระยะสั้น) ข้อจำกัดที่สำคัญคือ ความเสี่ยงของอคติ ความไม่แน่นอนของผลลัพธ์
บทสรุป
การทบทวนล่าสุดเกี่ยวกับเมตฟอร์มินเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการรักษา ก่อนหรือระหว่างการรักษา IVF/ICSI ในสตรีที่มี PCOS ไม่พบหลักฐานชัดเจนว่าเมตฟอร์มินช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ: ผลของเมตฟอร์มินไม่แน่นอนโดยใช้โปรโตคอล GnRH-agonist ที่ใช้เวลานาน แต่อัตราการเกิดมีชีพอาจลดลงโดยใช้โปรโตคอลสั้น GnRH-antagonist เมตฟอร์มินอาจเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกโดยใช้โปรโตคอล GnRH-agonist ที่ใช้ระยะเวลานาน แต่เราไม่แน่ใจถึงผลกระทบจากการใช้โปรโตคอลระยะสั้น GnRH-antagonist เมตฟอร์มินอาจลดอุบัติการณ์ของ OHSS แต่อาจส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงสูงขึ้น เราไม่แน่ใจถึงผลกระทบของเมตฟอร์มินต่ออัตราการแท้งบุตร
การตรวจสอบล่าสุดเกี่ยวกับเมตฟอร์มินเทียบกับยาหลอก/ไม่มีการรักษาก่อนหรือระหว่างการรักษา IVF/ICSI ในสตรีที่มี PCOS ไม่พบหลักฐานที่แน่ชัดว่าเมตฟอร์มินช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ ในโปรโตคอล GnRH-agonist แบบยาว เราไม่แน่ใจว่าเมตฟอร์มินช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพหรือไม่ แต่เมตฟอร์มินอาจเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก ในโปรโตคอล GnRH-antagonist แบบสั้น เมตฟอร์มินอาจลดอัตราการเกิดมีชีพ แม้ว่าเราจะไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของเมตฟอร์มินต่ออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก เมตฟอร์มินอาจลดอุบัติการณ์ของ OHSS แต่อาจส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงเพิ่มขึ้น เราไม่แน่ใจถึงผลกระทบของเมตฟอร์มินต่ออัตราการแท้งบุตรต่อผู้หญิงหนึ่งคน
มีการศึกษาในวงกว้างเรื่องการใช้สารกระตุ้นอินซูลิน เช่น เมตฟอร์มินในสตรีที่เป็นโรคถุงน้ำหลายใบ (PCOS) ซึ่งอยู่ระหว่างการเหนี่ยวนำการตกไข่หรือการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) เมตฟอร์มินช่วยลดภาวะอินซูลินในเลือดสูงและยับยั้งการผลิตแอนโดรเจนในรังไข่มากเกินไป แนะนำว่าผลที่ตามมาของเมตฟอร์มินสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของเทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ (ART) เช่น กลุ่มอาการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป (OHSS) การตั้งครรภ์ และอัตราการเกิดมีชีพ
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเมตฟอร์มินในการรักษาร่วมระหว่าง IVF หรือการฉีดสเปิร์มในเซลล์ (ICSI) ในการตั้งครรภ์หรือการเกิดมีชีพในสตรีที่มีภาวะ PCOS
เราค้นหา Cochrane Gynecology and Fertility Group Specialized Register, CENTRAL ผ่าน Cochrane Register of Studies Online (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, LILACS, the trial registries for continuous trials และรายการอ้างอิงของบทความ (ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึง 13 กุมภาพันธ์ 2020 )
ประเภทของการศึกษา: การศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยเมตฟอร์มินกับยาหลอก หรือไม่ได้รับการรักษาในสตรีที่มีภาวะ PCOS ที่ได้รับการรักษาด้วย IVF หรือ ICSI
ประเภทของผู้เข้าร่วม: ผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่มีการตกไข่เนื่องจากภาวะ PCOS ที่มีหรือไม่มีปัจจัยภาวะมีบุตรยากที่มีอยู่ร่วมกัน
ประเภทของการแทรกแซง: เมตฟอร์มินที่ให้ก่อนและระหว่างการทำ IVF หรือ ICSI
การวัดผลลัพธ์หลัก: อัตราการเกิดมีชีพ อุบัติการณ์ของกลุ่มอาการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป
ผู้ทบทวนสองคนเลือกการศึกษา ดึงข้อมูลตามระเบียบการ และประเมินคุณภาพการศึกษาอย่างอิสระ เราประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE
บทวิจารณ์ฉบับปรับปรุงนี้ประกอบด้วย RCTs 13 เรื่องที่เกี่ยวข้องกับสตรี 1132 รายที่มี PCOS ที่ทำ IVF/ICSI เราแบ่งชั้นการวิเคราะห์ตามประเภทของโปรโตคอลกระตุ้นรังไข่ที่ใช้ (ตัวเร่งปฏิกิริยาฮอร์โมนที่ปล่อย gonadotrophin แบบยาว (GnRH-agonist) หรือตัวต้านฮอร์โมนที่ปล่อย gonadotrophin แบบสั้น (GnRH-antagonist)) เพื่อตรวจสอบว่าประเภทของการกระตุ้นที่ใช้มีอิทธิพลต่อผลลัพธ์หรือไม่ เราไม่ได้ทำการวิเคราะห์เมตากับข้อมูลโดยรวม (โปรโตคอลการกระตุ้นรังไข่ทั้งสองแบบรวมกัน) สำหรับผลลัพธ์ของการเกิดมีชีพและอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อผู้หญิงคนหนึ่ง เนื่องจากมีความแตกต่างกันอย่างมาก
ในกลุ่มย่อย GnRH-agonist ที่มีโปรโตคอลระยะยาว หลักฐานที่รวบรวมได้แสดงให้เห็นว่าเราไม่แน่ใจถึงผลของเมตฟอร์มินต่ออัตราการเกิดมีชีพต่อผู้หญิงหนึ่งคน เมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.30, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.94 ถึง 1.79; 6 RCTs; สตรี 651 คน; I 2 = 47%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) นี่แสดงให้เห็นว่าหากโอกาสในการเกิดมีชีพหลังยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษาคือ 28% โอกาสที่จะเกิดมีชีพหลังได้รับเมตฟอร์มินจะอยู่ระหว่าง 27% ถึง 51% มีเพียงการศึกษาเดียวที่ใช้โปรโตคอล GnRH-antagonist แบบสั้นและรายงานอัตราการเกิดมีชีพ เมตฟอร์มินอาจลดอัตราการเกิดมีชีพเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา (RR 0.48, 95% CI 0.29 ถึง 0.79; RCT 1 ครั้ง; สตรี 153 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) นี่แสดงให้เห็นว่าหากโอกาสในการเกิดมีชีพหลังยาหลอก/ไม่มีการรักษาเท่ากับ 43% โอกาสที่เกิดมีชีพหลังจากได้เมตฟอร์มินจะอยู่ระหว่าง 13% ถึง 34% (โปรโตคอล GnRH-antagonist แบบสั้น) เราพบว่าเมตฟอร์มินอาจลดอุบัติการณ์ของ OHSS (RR 0.46, 95% CI 0.29 ถึง 0.72; RCT 11 เรื่อง; สตรี 1091 คน; I 2 = 38%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) สำหรับผู้หญิงที่มีความเสี่ยงของการเกิดภาวะ OHSS 20%ที่ไม่ได้เมตฟอร์มิน เมื่อใช้เมตฟอร์มินจะมีความเสี่ยงอยู่ระหว่าง 6% ถึง 14% ด้วยการใช้โปรโตคอล GnRH-agonist ที่ใช้เวลานาน เมตฟอร์มินอาจเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อผู้หญิงคนหนึ่งเมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา (RR 1.32, 95% CI 1.08 ถึง 1.63; 10 RCTs; สตรี 915 คน; I 2 = 13%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) . เมื่อใช้โปรโตคอล GnRH-antagonist ระยะสั้นเราไม่แน่ใจถึงผลของเมตฟอร์มินต่ออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อผู้หญิงหนึ่งคน เมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา (RR 1.38, 95% CI 0.21 ถึง 9.14; RCT 2 เรื่อง; สตรี 177 คน; I 2 = 87%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของเมตฟอร์มินต่ออัตราการแท้งบุตรต่อผู้หญิงหนึ่งคน เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา (RR 0.86, 95% CI 0.56 ถึง 1.32; RCT 8 เรื่อง; สตรี 821 คน; I 2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) เมตฟอร์มินอาจส่งผลให้มีผลข้างเคียงเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับยาหลอก/ไม่ได้รับการรักษา (RR 3.35, 95% CI 2.34 ถึง 4.79; RCT 8 เรื่อง; สตรี 748 คน; I 2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
คุณภาพโดยรวมของหลักฐานมีตั้งแต่ต่ำมากไปจนถึงต่ำ ข้อจำกัดหลักคือความไม่สอดคล้องกัน ความเสี่ยงของอคติ และความไม่แม่นยำ
บันทึกการแปล CD006105.pub4