คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เพื่อประเมินว่าการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (PFMT) ในระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอดช่วยลดภาวะกลั้นปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้
ความเป็นมา
มากกว่าหนึ่งในสามของผู้หญิงประสบกับปัญหากลั้นปัสสาวะไม่ได้ในช่วงไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์ และประมาณหนึ่งในสามพบว่ามีปัสสาวะเล็ดในช่วงสามเดือนแรกหลังคลอด ประมาณหนึ่งในสี่ของผู้หญิงมีสูญเสียความสามารถในการกลั้นผายลมหรืออุจจาระ (กลั้นอุจจาระไมได้) ในการตั้งครรภ์ช่วงท้าย ๆ และหนึ่งในห้ากลั้นผายลมหรืออุจจาระไม่ได้ในช่วงหนึ่งปีหลังคลอด การจัดการภาวะกลั้นไม่ได้หลังคลอดไม่เพียงแต่มีความสำคัญต่อในระดับบุคลเท่านั้นแต่ยังมีความสำคัญต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาคน ๆ หนึ่งและระบบการดูแลสุขภาพ
การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (PFMT) มักได้รับการแนะนำโดยบุคลากรทางการแพทย์ให้ทำในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดเพื่อป้องกันและรักษาอาการกลั้นไม่ได้ กล้ามเนื้อจะมีความกระชับและแข็งแรงมากขึ้นและจะสามารถรักษาความแข็งแรงนี้ได้หากมีการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานอย่างสม่ำเสมอ การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ทำได้โดยการฝึกหดตัวของกล้ามเนื้อจำนวนหลาย ๆ ครั้งติดต่อกัน ทำมากกว่า 1 รอบต่อวัน ทำหลาย ๆ วันต่อสัปดาห์ และทำให้เกิดความต่อเนื่องไปเรื่อยๆ
การปรับปรุงการทบทวนนี้ทำอย่างไร
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงวันที่ 7 สิงหาคม 2019
ลักษณะของการศึกษา
เรารวบรวมการวิจัยเชิงทดลองจำนวน 46 การทดลอง ที่ทำการศึกษาในผู้หญิงจำนวน 10,832 คน จาก 21 ประเทศ การศึกษาดังกล่าวทำการศึกษาในผู้หญิงที่กำลังตั้งครรภ์หรือผู้หญิงหลังคลอดบุตรไม่เกิน 3 เดือน และมีอาการปัสสาวะหรืออุจจาระเล็ด หรือมีอาการเล็ดทั้งสองอย่าง หรือ ไม่มีอาการเลย พวกเธอถูกสุ่มเพื่อให้เข้าร่วมกลุ่มที่ได้รับการทำ PFMT (ทั้งเพื่อป้องกันภาวะกลั้นไม่ได้และเพื่อรักษาภาวะกลั้นไม่ได้) หรือ กลุ่มที่ไม่ได้รับการทำ PFMT เพื่อเปรียบเทียบผลที่เกิดขึ้น
แหล่งเงินทุนของการวิจัย
การศึกษาจำนวน 25 การศึกษา ได้รับการสนับสนุนทุนการวิจัยจากรัฐบาล หนึ่งในการศึกษานี้ได้รับทุนสนับสนุนทั้งจากภาครัฐและภาคเอกชน การศึกษาจำนวน 3 การศึกษา ไม่ได้รับเงินทุนสนับสนุน และการศึกษาจำนวน 18 การศึกษา ไม่ได้ระบุถึงแหล่งเงินทุนสนับสนุน
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ผลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการปัสสาวะเล็ดและได้รับการฝึก PFMT เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการปัสสาวะเล็ดพบว่า: ผู้หญิงกลุ่มนี้มีการรายงานว่ามีอาการปัสสาวะเล็ดน้อยลงในการตั้งครรภ์ช่วงปลาย และความเสี่ยงจะน้อยลงเล็กน้อยที่สามถึงหกเดือนหลังคลอด มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะพิจารณาว่าอาการที่ลดลงนี้ยังคงมีอยู่ต่อไปหลังจากปีแรกของการคลอดทารกหรือไม่
ผู้หญิงที่มีอาการปัสสาวะเล็ดตอนตั้งครรภ์หรือหลังคลอดที่ได้รับการรักษาด้วย PFMT: ไม่มีหลักฐานว่าการทำ PFMT ในระหว่างตั้งครรภ์ช่วยลดอาการปัสสาวะเล็ดในระหว่างการตั้งครรภ์ในช่วงปลายหรือในปีแรกหลังการคลอดบุตร
ผู้หญิงที่มีหรือไม่มีอาการปัสสาวะเล็ด (กลุ่มผสม) หญิงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดที่ทำ PFMT เพื่อป้องกันหรือรักษาอาการปัสสาวะเล็ด: ผู้หญิงที่เริ่มออกกำลังกายในระหว่างการตั้งครรภ์อาจมีอาการปัสสาวะเล็ดในช่วงปลายของการตั้งครรภ์น้อยกว่าเล็กน้อยซึ่งอาจดำเนินต่อไปได้ถึงหกเดือนหลังคลอด ไม่มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงผลของทำ PFMT ในหนึ่งปีหลังการคลอด สำหรับผู้หญิงที่เริ่มออกกำลังกายหลังคลอด ผลต่ออาการปัสสาวะเล็กที่หนึ่งปีหลังคลอดนั้นไม่แน่นอน
ภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้: มีเพียง 8 การศึกษาเท่านั้นที่มีหลักฐานเกี่ยวกับภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ ที่ระยะเวลาหนึ่งปีหลังคลอด หลักฐานที่พบยังไม่สามารถบอกได้อย่างชัดเจนว่า PFMT ช่วยลดภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ในผู้หญิงที่เริ่มออกกำลังกายหลังจากคลอดบุตร สำหรับผู้หญิงที่มีหรือไม่มีภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ (กลุ่มผสม) ที่เริ่ม PFMT ในขณะตั้งครรภ์ ไม่มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างของอาการกลั้นอุจจาระไม่ได้ในการตั้งครรภ์ช่วงปลาย ส่วนผู้หญิงที่เริ่มทำ PFMT หลังการคลอดยังไม่มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงการลดลงของภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ในหนึ่งปีหลังคลอด
มีข้อมูลจำนวนเล็กน้อยที่แสดงให้เห็นว่า PFMT อาจส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับอาการกลั้นไม่ได้ มีรายงานเกี่ยวกับอาการปวดอุ้งเชิงกรานใน 2 การศึกษา แต่ไม่มีรายงานที่แสดงให้เห็นว่า PFMT ส่งผลอันตรายอย่างอื่น
ไม่มีหลักฐานว่า PFMT มีความคุ้มค่าหรือไม่
คุณภาพของหลักฐาน
โดยรวมแล้ว การศึกษามีขนาดเล็ก และส่วนใหญ่มีปัญหาเรื่องการออกแบบงานวิจัย เช่น อธิบายรายละเอียดวิธีการสุ่มผู้หญิงเพื่อเข้ากลุ่มและวิธีการวัดผลลัพธ์ไว้ไม่ชัดเจน ปัญหาอีกบางอย่างเกิดขึ้นเพราะไม่สามารถทำการปกปิดนักวิจัย หรือ ผู้หญิงที่เข้าร่วมการศึกษา ไม่ให้ทราบได้ว่าได้ออกกำลังกายด้วยวิธี PFMT หรือไม่ PFMT มีรูปแบบหรือวิธีการที่แตกต่างกันอย่างมากในแต่ละการศึกษาและนักวิจัยมักจะอธิบายวิธีการทำไว้ไม่ชัดเจนนัก คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง (very low to moderate quality)
การทบทวนนี้เป็นหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าการทำ PFMT ตั้งแต่เนิ่นๆ ในการตั้งครรภ์ระยะแรกสำหรับผู้หญิงที่สามรถกลั้นได้อาจป้องกันการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในการตั้งครรภ์ตอนปลายและหลังคลอด ในระดับประชากร (รวมถึงผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนโดยไม่คำนึงถึงภาวะกลั้นปัสสาวะได้หรือไม่ได้) อาจจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ แม้ว่าหลักฐานที่พบยังไม่ค่อยชัดเจนนัก ในกลุ่มประชากรที่ทำ PFMT หลังคลอด การทำ PFMT ไม่น่าจะลดการเกิดภาวะการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ผลของการทำ PFMT เพื่อใช้ในการรักษาภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในผู้หญิงตั้งครรภ์หรือผู้หญิงหลังคลอดบุตรยังคงมีความไม่ชัดเจน ซึ่งตรงข้ามกับประสิทธิผลที่เกิดขึ้นและเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางในสตรีวัยกลางคน
เป็นไปได้ว่าผลของการทำ PFMT อาจมากกว่าในการทำเฉพาะกลุ่ม มากกว่าวิธีการป้องกันและรักษาแบบผสมและในผู้หญิงบางกลุ่ม ยกตัวอย่างเช่นสมมุติว่าผู้หญิงที่มีดัชนีมวลกายสูง (BMI) มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ความไม่แน่นอนดังกล่าวต้องการการศึกษาทดลองเพิ่มเติมและข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาของผลจากการทำ PFMT ก็เป็นสิ่งจำเป็นเช่นกัน ลักษณะทางสรีรวิทยาและรูปแบบของโปรแกรมการออกกำลังกายจะต้องถูกอธิบายไว้ด้วยสำหรับทั้งกลุ่มที่ได้ทำ PFMT และกลุ่มควบคุม และต้องระบุความถี่ในการทำ PFMT ในทั้งสองกลุ่มเพื่อเพิ่มความเข้าใจว่าอะไรเหมาะกับใคร
มีข้อมูลเพียงเล็กน้อยในเรื่องการกลั้นอุจจาระไม่ได้และเป็นสิ่งสำคัญที่จะรวมอยู่ในการศึกษาในอนาคต จำเป็นอย่างยิ่งที่การทดลองในอนาคตจะต้องใช้วิธีการวัดที่ถูกต้องสำหรับคุณภาพชีวิตเฉพาะเจาะจงสำหรับภาวะกลั้นไม่อยู่ สำหรับทั้งการกลั้นปัสสาวะและอุจจาระไม่อยู่ นอกเหนือจากการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติมแล้ว ควรมีการประเมินทางเศรษฐศาสตร์ประเมินความคุ้มค่าของการดูแลรักษาที่แตกต่างกันสำหรับการกลั้นอุจจาระไม่ได้และการกลั้นปัสสาวะไม่ได้
ประมาณหนึ่งในสามของผู้หญิงมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (UI) และมากถึงหนึ่งในสิบมีปัญหากลั้นอุจจาระไม่ได้ (FI) หลังจากการคลอดบุตร การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (PFMT) เป็นวิธีที่แนะนำกันอย่างแพร่หลายระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดเพื่อป้องกันและรักษาอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ในปี 2017
เพื่อประเมินผลของ PFMT ในการป้องกันหรือรักษาภาวะกลั้นปัสสาวะและกลั้นอุจจาระไม่ได้ในสตรีที่ตั้งครรภ์หรือหลังคลอด และสรุปผลการวิจัยที่สำคัญสำหรับการประเมินความคุ้มทุน
เราสืบค้นหลักฐานจาก Cochrane Incontinence Specialized Register ซึ่งประกอบด้วยการศึกษาที่ระบุจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, CINAHL, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, งานวิจัยจากการค้นหาเองและการดำเนินการประชุม (สืบค้นวันที่ 7 สิงหาคม 2019) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวบรวมเข้ามา
เรารวบรวมการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มหรือแบบกึ่งการทดลอง ซึ่งมีหนึ่งกลุ่มที่ได้รับการฝึก PFMT อีกกลุ่มหนึ่งอาจไม่ได้รับการฝึก PFMT การได้รับการดูแลโดยการฝากครรภ์หรือการดูแลหลังคลอดตามปกติ หรือการดูแลด้วยวิธีอื่นๆ หรือ วิธีการฝึก PFMT ในรูปแบบอื่น
กลุ่มประชากร คือ ผู้หญิงที่ถูกสุ่มมาและสามารถกลั้นได้ (ได้รับการฝึก PFMT เพื่อป้องกันภาวะกลั้นไม่ได้) หรือ ผู้หญิงที่มีภาวะกลั้นไม่ได้ (ได้รับการฝึก PFMT เพื่อรักษาภาวะกลั้นไม่ได้) และกลุ่มประชากรที่ไม่มีหรือมีภาวะกลั้นไม่ได้ (ได้รับการฝึก PFMT เพื่อป้องกัน และ รักษาภาวะกลั้นไม่ได้)
ผู้ทบทวนสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ นักวิจัยประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยวิธี GRADE
เรารวบรวมการวิจัยเชิงทดลองจำนวน 46 การทดลอง ที่ทำการศึกษาในผู้หญิงจำนวน 10,832 คน จาก 21 ประเทศ โดยรวมแล้วการทดลองมีขนาดเล็กถึงขนาดปานกลาง รูปแบบการฝึก PFMT และวิธีการดูแลในกลุ่มควบคุมมีแตกต่างกันมากในแต่ละการศึกษาและมักอธิบายได้ไม่ดี การทดลองจำนวนมากมีความเสี่ยงในการเกิดอคติในระดับปานกลาง จนถึงมีความเสี่ยงสูง ผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวน 2 คน ซึ่งได้รับการฝึก PFMT สำหรับการป้องกันภาวะกลั้นไม่ได้ จากงานวิจัยที่มีผู้หญิงเข้าร่วมจำนวน 43 คน ได้ออกจากการศึกษาไปเนื่องจากมีอาการปวดอุ้งเชิงกราน ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานถึงผลข้างเคียงของ PFMT
การป้องกันการกลั้นปัสสาวะไม่ได้: เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ ในหญิงตั้งครรภ์ที่สามารถกลั้นปัสสาวะได้และได้ทำ PFMT ในระหว่างตั้งครรภ์อาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะลดลงในการตั้งครรภ์ช่วงปลาย (ลดลงร้อยละ 62; risk ratio (RR) 0.38, 95% confidence interval (CI) 0.20 ถึง 0.72; 6 การศึกษา, ผู้หญิง 624 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) การทำ PFMT ในระหว่างตั้งครรภ์ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ได้เล็กน้อยในช่วงกลางของระยะเวลาหลังคลอด (มากกว่า 3 ถึง 6 เดือนหลังคลอด) (ลดลง ร้อยละ 29 ; RR 0.71, 95% CI 0.54 ถึง 0.95; 5 การศึกษา, ผู้หญิง 673 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) มีข้อมูลไม่เพียงพอในการบอกผลของการทำ PFMT ในช่วงหลังคลอดตอนปลาย (มากกว่า 6 ถึง 12 เดือน) เพื่อตรวจสอบผลที่เกิดขึ้นในช่วงเวลานั้น (RR 1.20, 95% CI 0.65 ถึง 2.21; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 44 คน, หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
การรักษาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้: เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าการทำ PFMT ระหว่างการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่กลั้นปัสสาวะไม่ได้ว่าสามารถลดการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในการตั้งครรภ์ช่วงปลาย (หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก) หรือในช่วงกลาง (RR 0.94, 95% CI 0.70 ถึง 1.24; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 187 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) หรือช่วงหลังคลอดตอนปลาย (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก) เช่นเดียวกันกับผู้หญิงหลังคลอดที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ไม่มีหลักฐานว่าการทำ PFMT ส่งผลให้เกิดความแตกต่างของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้หลังคลอดในช่วง 6 ถึง 12 เดือน (RR 0.55, 95% CI 0.29 ถึง 1.07; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 696 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
วิธีการป้องกันและรักษาแบบผสมสำหรับภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้: การทำ PFMT ระหว่างการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มีหรือไม่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ อาจลดความเสี่ยงของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในการตั้งครรภ์ตอนปลาย (ลดลงได้ร้อยละ 22; RR 0.78, 95% CI 0.64 ถึง 0.94; 11 การศึกษา, ผู้หญิง 3307 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) และอาจลดความเสี่ยงเล็กน้อยในช่วงกลางของเวลาหลังคลอด (RR 0.73, 95% CI 0.55 ถึง 0.97; 5 การศึกษา, ผู้หญิง 1921 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) ไม่มีหลักฐานว่าการทำ PFMT ในระหว่างการตั้งครรภ์จะลดความเสี่ยงของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่หลังคลอดตอนปลาย (RR 0.85, 95% CI 0.63 ถึง 1.14; 2 การศึกษา, ผู้หญิง 244 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) สำหรับการเริ่มทำ PFMT หลังคลอด มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลต่อความเสี่ยงของกาารกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในช่วงหลังคลอดตอนปลาย (RR 0.88, 95% CI 0.71 ถึง 1.09; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 826 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
การกลั้นอุจจาระไม่ได้: 8 การศึกษาที่รายงานผลการกลั้นอุจจาระไม่ได้ ในผู้หญิงหลังคลอดที่มีภาวะการกลั้นอุจจาระไม่ได้ หลักฐานที่พบยังไม่สามารถบอกได้อย่างชัดเจนว่า PFMT ช่วยลดภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ในช่วงหลังคลอดตอนปลาย เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการดูแลตามปกติ (หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก) ในผู้หญิงที่มีหรือไม่มีภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ไม่มีหลักฐานว่าการทำ PFMT ในระหว่างการตั้งครรภ์นำไปสู่ความแตกต่างของความชุกของการกลั้นอุจจาระไม่ได้ในการตั้งครรภ์ตอนปลาย (RR 0.64, 95% CI 0.36 ถึง 1.14; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 910 คน, หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) ในทำนองเดียวกันสำหรับการทำ PFMT หลังคลอดในประชากรผสม ไม่มีหลักฐานว่าการทำ PFMT ลดความเสี่ยงของการกลั้นอุจจาระไม่ได้ในช่วงหลังคลอดตอนปลาย (RR 0.73, 95% CI 0.13 ถึง 4.21; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 107 คน, หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
มีหลักฐานจำนวนเล็กน้อยที่ศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบที่มีต่อการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือ การกลั้นอุจจาระไม่ได้ ในช่วงหลังคลอดไปแล้ว 12 เดือน มีข้อมูลจำนวนเล็กน้อยเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตที่เจาะจงเฉพาะเรื่องกลั้นปัสสาวะไม่ได้และมีความเห็นร่วมกันเล็กน้อยเกี่ยวกับวิธีการวัด
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น