ความเป็นมา
รายงานฉบับนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนครั้งที่สองของ Cochrane Review หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนพฤษภาคม 2020
กรดยูริกเกิดจากการสลายเนื้อเยื่อของร่างกายและอาหารโดยเฉพาะกลุ่มโปรตีน ซึ่งโดยปกติจะถูกกรองด้วยไตและขับออกทางปัสสาวะ ถ้าหากร่างกายมีการสร้างกรดยูริกมากเกินไปหรือไตไม่สามารถกำจัดกรดยูริกออกจากเลือดได้ ระดับกรดยูริกในเลือดจะเพิ่มขึ้น (เรียกว่าภาวะกรดยูริกในเลือดสูง) ตั้งแต่ศตวรรษที่ 19 มีการค้นพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและความดันโลหิตสูง การทบทวนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินว่าการลดระดับกรดยูริกในเลือดสามารถลดความดันโลหิตได้หรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
ในการทบทวนครั้งนี้ เราได้สืบค้นการศึกษาทั้งหมด 722 รายงาน และคัดเลือกมา 26 ฉบับเพื่อประเมินผลต่อไป แต่เราไม่พบการศึกษาอื่นๆ นอกเหนือจากการศึกษา 3 ฉบับก่อนหน้า (ผู้เข้าร่วม 211 คน) ซึ่งรวมอยู่ในการทบทวนครั้งที่แล้ว การศึกษาเหล่านี้ประเมินผลการรักษาในกลุ่มวัยรุ่นและผู้ใหญ่ ผู้วิจัยศึกษาผลการรักษาของยาลดกรดยูริกเปรียบเทียบกับยาหลอกในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง
ผลการวิจัย
ยังไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนที่จะบอกได้ว่า ยาลดกรดยูริกสามารถลดความดันโลหิตได้ดีกว่ายาหลอกในกลุ่มผู้ป่วยที่มีทั้งความดันโลหิตสูงและระดับกรดยูริกในเลือดสูง แต่แน่นอนว่ายาลดกรดยูริกสามารถลดระดับกรดยูริกในเลือดได้ดีกว่ายาหลอก โดยผลข้างเคียงไม่สามารถสรุปได้ระหว่างกลุ่มที่รักษาด้วยยาและกลุ่มยาหลอก
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแสดงให้เห็นว่ายาลดกรดยูริกช่วยลดความดันโลหิตในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำถามนี้
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
หลักฐานความแน่นอนต่ำไม่สามารถระบุได้ว่า ยาลดระดับกรดยูริกในเลือดช่วยลดความดันโลหิตได้ เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐาน เนื่องจากการศึกษาเหล่านี้นำเสนอข้อมูลที่จำกัด และผลลัพธ์ไม่ไปในทางเดียวกัน
หลักฐานความเชื่อมั่นสูงพบว่าการรักษาด้วยยาลดกรดยูริกสามารถลดระดับกรดยูริกในเลือดได้
หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำไม่สามารถระบุได้ว่าการรักษาด้วยยาเพิ่มการเกิดผลข้างเคียงหรือไม่ เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐาน เนื่องจากการศึกษาเหล่านี้มีข้อจำกัดเรื่องรูปแบบการศึกษา ความครบถ้วนของข้อมูล และผลลัพธ์ระหว่างการศึกษาไม่สอดคล้องกัน
เป็นไปได้ว่าการศึกษาในอนาคตอาจจะเปลี่ยนแปลงข้อสรุปเหล่านี้
ในการทบทวนงานวิจัยครั้งนี้ ข้อมูลจากการศึกษาแบบ RCT ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสรุปว่ายาลดกรดยูริกช่วยลดความดันโลหิตได้ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในประเด็นนี้
การศึกษาครั้งนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนครั้งที่ 2 ภาวะความดันโลหิตสูงเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญ โดยประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ใหญ่ทั่วโลกมีภาวะความดันโลหิตสูง การศึกษาทางระบาดวิทยาและการทดลองชี้ให้เห็นถึงความเชื่อมโยงระหว่างภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและความดันโลหิตสูง ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงพบได้ถึง 25% ถึง 40% ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้รับการรักษา ซึ่งจะพบได้ต่ำกว่ามากในผู้ที่ความดันโลหิตปกติหรือในกลุ่มประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตาม การลดระดับกรดยูริกในเลือด (uric acid; UA) อาจลดความดันโลหิต (blood pressure; BP) ได้หรือไม่ ยังเป็นคำถามที่ยังไม่มีคำตอบ
เพื่อตรวจสอบว่า ยาลดกรดยูริก (UA-lowering agents) สามารถลดความดันโลหิตในผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ (primary hypertension) หรือ prehypertension ได้หรือไม่เมื่อเทียบกับยาหลอก
ทาง Cochrane Hypertension Information Specialist ได้สืบค้นการศึกษาแบบ randomised controlled trial จนถึงเดือนพฤษภาคม 2020 ในฐานข้อมูล the Cochrane Hypertension Specialised Register, CENTRAL 2018 ฉบับที่ 12, MEDLINE (ตั้งแต่ปี ค.ศ.1946), Embase (ตั้งแต่ปี ค.ศ.1974), the World Health Organization International Clinical Trial Registry Platform และ ClinicalTrials.gov นอกจากนี้ยังสืบค้นในฐานข้อมูลของ LILACS (ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1982-2020) และติดต่อผู้เขียนบทความที่เกี่ยวข้อง เกี่ยวกับงานที่ตีพิมพ์เพิ่มเติมและงานที่ไม่ได้ตีพิมพ์เผยแพร่ ทั้งนี้ การสืบค้นดังกล่าวไม่มีข้อจำกัดในด้านภาษาหรือวันที่
การศึกษาที่เข้าเกณฑ์ต่อไปนี้จะถูกนำเข้าในการทบทวนครั้งนี้: 1) เป็น randomised หรือ quasi-randomised ที่กลุ่มหนึ่งได้รับยาลดระดับกรดยูริกและอีกกลุ่มหนึ่งได้รับยาหลอก; 2) double-blind, single-blind หรือ open-label; 3) parallel หรือ cross-over trial design; 4) การศึกษาแบบ cross-over trial ต้องมี washout period อย่างน้อย 2 สัปดาห์; 5) ระยะเวลาได้รับยาอย่างน้อย 4 สัปดาห์; 6) ผู้เข้าร่วมการวิจัยต้องได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ (essential hypertension) หรือภาวะ prehypertension ร่วมกับมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (ระดับกรดยูริกในเลือดมากกว่า 6 มก./ดล. ในสตรี, 7 มก./ดล. ในผู้ชาย และ 5.5 มก./ดล. ในเด็กหรือวัยรุ่น); 7) ในงานวิจัยมีการวัดค่าความเปลี่ยนแปลงของ 24-hour ambulatory systolic หรือ diastolic BP หรือทั้งสองค่า หรือการวัดค่า systolic หรือ diastolic BP หรือทั้งสองค่า
ผู้ทบทวนงานวิจัยทั้งสองคนได้รวบรวมข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกันโดยใช้แบบฟอร์มการดึงข้อมูล และใช้การอภิปรายในกรณีที่มีความเห็นไม่ตรงกัน ผู้วิจัยประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ โดยใช้ Cochrane 'Risk of bias' และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยวิธี GRADE approach
ในการทบทวนครั้งนี้ ผู้วิจัยได้คัดกรองงานวิจัย 722 รายการ และเลือกงานวิจัยที่เข้าเกณฑ์มา 26 ฉบับเพื่อประเมินต่อ ผู้วิจัยพบว่ายังไม่มีงานวิจัยที่กำลังดำเนินการอยู่ และไม่ได้นำเข้าการศึกษาใหม่ ผู้วิจัยได้รวมงานวิจัยแบบ randomised controlled trials (RCTs) 3 ฉบับ โดยมีผู้ป่วยทั้งหมด 211 คนที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือ prehypertension ร่วมกับมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
ผลลัพธ์จากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำของ RCT 3 รายการ พบว่ายังสรุปไม่ได้ว่า มีความแตกต่างของค่า 24-hour ambulatory systolic BP (Mean difference -6.2 มม.ปรอท, 95% CI -12.8 ถึง 0.5) หรือค่า diastolic BP (Mean difference -3.9 มม.ปรอท, 95% CI -9.2 ถึง 1.4) ระหว่างผู้ที่ได้รับยาลดกรดยูริกและยาหลอก
ผลลัพธ์จากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำของ RCT 2 รายการ พบว่ายาลดกรดยูริกช่วยลด systolic BP ที่วัดที่คลินิก (Mean difference -8.43 มม.ปรอท, 95% CI -15.24 ถึง -1.62) แต่ยังสรุปไม่ได้สำหรับค่า diastolic BP ที่วัดโดยคลินิก (Mean difference -6.45 มม.ปรอท, 95% CI -13.60 ถึง 0.70)
ผลลัพธ์จากหลักฐานที่มีความแน่นอนสูงของ RCT 3 รายการ พบว่าระดับกรดยูริกในเลือดลดลง 3.1 มก./ดล. (95% CI 2.4 ถึง 3.8) ในผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาลด UA
ผลลัพธ์จากหลักฐานที่มีความแน่นอนต่ำของ RCT 3 รายการ พบว่ายังสรุปไม่ได้ว่า มีความแตกต่างของอัตราการเกิดผลข้างเคียงระหว่างกลุ่มที่ได้รับยาลดกรดยูริกและกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (RR 1.86, 95% CI 0.43 ถึง 8.10)
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ