วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้คืออะไร
จุดมุ่งหมายคือการตรวจสอบว่าการเริ่มต้นรักษาด้วยยาต้านไวรัส (antiretroviral therapy; ART) ภายในหนึ่งสัปดาห์ของการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี (การเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็ว) ส่งผลให้เกิดความเสี่ยงของการเสียชีวิตลดลงหรือการยับยั้งเชื้อไวรัสในเลือดดีกว่าการดูแลมาตรฐาน; เช่นเดียวกับการศึกษาผลกระทบของการเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วต่อการยังคงอยู่ในการดูแลของแพทย์หลังจาก12 เดือน
ใจความสำคัญ
การเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วให้กับคนที่ติดเชื้อเอชไอวี (PLWH) ภายในหนึ่งสัปดาห์ของการวินิจฉัยอาจเพิ่มจำนวนคนที่เริ่มต้นการรักษาที่ 12 เดือนและจำนวนของ PLWH ที่ไวรัสในเลือดถูกยับยั้งการแบ่งตัวได้ที่ 12 เดือน นอกจากนี้ยังอาจทำให้จำนวนผู้ที่ยังติดตามการรักษากับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ 12 เดือนดีขึ้น เราไม่ทราบผลกระทบนี้ในคนที่กำลังจะเสียชีวิต เราพบว่าจำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงในการบริการอื่น ๆ ที่ต้องทำควบคู่ไปกับการเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วเพื่อให้บรรลุผลลัพธ์เหล่านี้
การศึกษานี้ทบทวนเรื่องอะไร
เอชไอวีเป็นสาเหตุอันดับต้น ๆ ของการเสียชีวิตทั่วโลก ถึงแม้ว่าผู้ติดเชื้อจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสมากกว่าที่เคย ยังมีผู้ติดเชื้อจำนวนมากที่ยังไม่ได้รับการรักษา หนึ่งในเหตุผลที่พบคือ การใช้ระยะเวลานานระหว่างการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีและการเริ่มยาต้านไวรัส การเริ่มยาต้านอย่างรวดเร็วได้รับการเสนอให้เป็นวิธีที่จะเพิ่มจำนวนของ PLWH ที่เริ่มต้นการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและเพื่อทำให้ผลลัพธ์ที่เกี่ยวกับเอชไอวีดีขึ้น
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออะไร
เราพบว่ามีการศึกษาเจ็ดเรื่องที่ตรงกับเกณฑ์ของการทบทวนและการประเมินผลกระทบของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วใน PLWH การเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วอาจเพิ่มจำนวนของผู้ที่เริ่มยาต้านไวรัสที่ 12 เดือนและจำนวนของ PLWH ที่ตรวจไม่พบเชื้อไวรัสในเลือดที่ 12 เดือน (หลักฐานมีเชื่อมั่นระดับปานกลาง) บนพื้นฐานของหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นระดับต่ำ การเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วอาจเพิ่มจำนวนของ PLWH ที่ยังคงอยู่ในการดูแลของสถานบริการสุขภาพ เราไม่ทราบว่าการเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วมีผลต่อจำนวนของการชีวิตหรือไม่ (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
เราพบว่าถ้าสถานบริการด้านการดูแลสุขภาพมีจุดมุ่งหมายที่เริ่มยาต้านไวรัสภายในหนึ่งสัปดาห์ของการวินิจฉัย จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงระบบการดำเนินงาน
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้เป็นอย่างไร
เราค้นหาการทดลองที่เกี่ยวข้องถึงวันที่ 14 สิงหาคม 2018
RCTs ที่รวมการเริ่มยาต้านภายในหนึ่งสัปดาห์ของการวินิจฉัยพบว่าปรับปรุงผลการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีในสถานการณ์ที่มีรายได้ต่ำและรายได้ปานกลาง การศึกษานี้พบว่าผลเหล่านี้เกิดจากการเริ่มยาต้านอย่างรวดเร็วร่วมกับการบริหารจัดการอื่น ๆ ที่เฉพาะเจาะจงสำหรับแต่ละที่ ซึ่งชี้ให้เห็นความจำเป็นในการวิจัยเชิงปฏิบัติเพื่อศึกษาหาแพคเกจที่เป็นไปได้เพื่อให้มั่นใจว่าผลที่เห็นในการทดลองนี้เมื่อนำมาใช้ผ่านระบบสุขภาพที่ซับซ้อนจะได้ผล
แม้การใช้ยาต้านไวรัส (ART) มีอยู่อย่างกว้างขวาง เอชไอวียังคงทำให้เกิดการเจ็บป่วยที่สำคัญและการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง อัตราการขาดการติดตามหลังจากการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีที่ค่อนข้างสูงทำให้การเริ่มยาต้านไวรัสล่าช้า การเริ่มยาต้านไวรัสภายในเจ็ดวันของการวินิจฉัยโรคเอชไอวี (การเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็ว) อาจลดการขาดการติดตามการรักษา ทำให้อัตราการยับยั้งเชื้อไวรัสดีขึ้น และลดการเสียชีวิต
เพื่อประเมินผลของการการเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็ว (หมายถึงภายในเจ็ดวันของการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี) ต่อผลการรักษาและการเสียชีวิตในคนที่ติดเชื้อเอชไอวี นอกจากนี้เรายังมีวัตถุประสงค์เพื่ออธิบายลักษณะของการจัดการเกี่ยวกับการเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วที่ใช้ในการศึกษาที่มีอยู่
เราค้นหาฐานข้อมูล Central, ฐานข้อมูล Systematic Reviewของ Cochrane, MEDLINE, Embase, และ่ฐานข้อมูลอื่น ๆ ถึงวันที่ 14 สิงหาคม 2018 ไม่มีข้อจำกัดในวันที่ ภาษาหรือสถานะการตีพิมพ์ เรายังค้นหาใน ClinicalTrials.gov และthe World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform และเว็บไซต์สำหรับการศึกษาที่ยังไม่ได้เผยแพร่ รวมทั้งบทคัดย่อของการประชุมต่าง ๆ
เรารวบรวม randomized controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบการเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วเมื่อเทียบกับการดูแลมาตรฐานในคนที่ติดเชื้อเอชไอวี เด็ก ผู้ใหญ่ และวัยรุ่นจากการศึกษาในแหล่งใด ๆ จะได้รับการรวมในการทบทวนนี้
นักวิจัยสองคน ทำการประเมินรายงานวิจัยที่ได้จากการสืบค้นตามเกณฑ์การคัดเลือกงานวิจัย ประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติ และดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตและการยับยั้งเชื้อไวรัสที่ 12 เดือน นำเสนอผลลัพธ์โดยใช้อัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratios, RR) กับช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) ในกรณีที่เหมาะสม นักวิจัยรวมผลในการวิเคราะห์แบบ meta-analysis เราประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
เรารวบรวมการศึกษาเจ็ดเรื่อง ที่มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 18,011 คนในการทบทวนนี้ การศึกษาทั้งหมดดำเนินการในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลางในผู้ใหญ่ที่มีอายุ 18 ปีหรือมากกว่า มีเพียงหนึ่งการศึกษาที่รวมสตรีตั้งครรภ์ด้วย
ในการศึกษาทั้งหมด การเริ่มยาต้านไวรัสอย่างรวดเร็วถูกดำเนินการโดยเป็นส่วนหนึ่งของแพคเกจที่รวมการบริหารจัดการอีกหลาย ๆ อย่าง ได้แก่ การกำหนดเป้าหมาย บุคลากรสุขภาพและกระบวนการระบบสุขภาพที่ให้พร้อมกับการเริ่มยาต้านรวดเร็วที่มีวัตถุประสงค์เพื่ออำนวยความสะดวกในการทำให้ผู้ติดเชื้อยอมรับการเริ่มยาอย่างรวดเร็วและการมีวินัยในการกินยา
การเปรียบเทียบการเริ่มยาต้านอย่างรวดเร็วกับการเริ่มยาแบบมาตรฐานพบว่าอาจจะส่งผลในการยับยั้งเชื้อไวรัสได้มากขึ้นที่ 12 เดือน (RR 1.18, 95% CI 1.10 ถึง 1.27; ผู้เข้าร่วม 2719 คน, การศึกษา 4 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) และการยอมรับการเริ่มยาต้านที่ดีกว่าที่ 12 เดือน (RR 1.09, 95% CI 1.06 ถึง 1.12 ผู้เข้าร่วม 3713 คน, การศึกษา 4 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) และอาจปรับปรุงการคงอยู่ในการดูแลที่ 12 เดือน (RR 1.22, 95% CI 1.11 ถึง 1.35; ผู้เข้าร่วม 5001 คน, การศึกษา 6 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) การเริ่มยาต้านอย่างรวดเร็วมีความสัมพันธ์กับประมาณการเสียชีวิตที่ต่ำลง, แต่ CIs คร่อมค่าไม่มีผล (no effect) เมื่อเทียบกับการเริ่มยาแบบมาตรฐาน (RR 0.72, 95% CI 0.51 ถึง 1.01; ผู้เข้าร่วม 5451 คน, การศึกษา 7 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ยังไม่แน่นอนว่าการเริ่มยาต้านอย่างรวดเร็วมีผลต่อการปรับเปลี่ยนสูตรยารักษาเพราะยังขาดข้อมูล (RR 7.89, 95% CI 0.76 ถึง 81.74; ผู้เข้าร่วม 977 คน, การศึกษา 2 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่ให้ข้อสรุปเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
แปลโดย ศาสตราจารย์ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ พบ, วว. กุมารเวชศาสตร์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 27 มกราคม 2020