ทำไมการปรับปรุงการวินิจฉัยมะเร็งผิวหนังจึงมีความสำคัญ
มะเร็งผิวหนังมีหลายประเภท เมลาโนมา (Melanoma) เป็นมะเร็งผิวหนังชนิดหนึ่งที่อันตรายมากที่สุด การตรวจพบมะเร็งชนิดนี้ให้เร็วที่สุดมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งเพื่อให้สามารถกำจัดมะเร็งออกไปได้ ถ้าหากไม่สามารถตรวจพบตั้งแต่ครั้งแรกที่พบแพทย์ (หรือเรียกว่า ผลลบเท็จ (False-negative test result) การรักษาที่ล่าช่าจะส่งผลทำให้เมลาโนมาสามารถแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นในร่างกายและมีความเป็นไปได้ที่จะทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้น ถึงแม้โรคมะเร็งผิวหนังชนิดสความัสเซลล์ (Cutaneous squamous cell carcinoma - cSCC) และมะเร็งผิวหนังที่เกิดจากการเซลล์ในชั้นฐานของหนังกำพร้า (basal cell carcinoma - BCC) โดยทั่วไปจะเป็นเฉพาะที่มะเร็งผิวหนัง แต่ cSCC สามารถแพร่กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายได้และ BCC ก็สามารถทำให้ร่างกายได้รับความเสียหายได้ หากไม่ได้รับการตรวจพบตั้งแต่เนิ่น ๆ การเรียกสิ่งอื่นว่ามะเร็งผิวหนังทั้งที่ไม่ใช่มะเร็งผิวหนังจริง ๆ (ผลบวกเท็จ (a false-positive result) อาจส่งผลให้เกิดการผ่าตัดโดยไม่จำเป็นและการตรวจวินิจฉัยอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดความเครียดและกังวลกับผู้ป่วยได้ การวินิจฉัยที่ถูกต้องจึงเป็นสิ่งสำคัญ การเข้าใจผิดว่ามะเร็งผิวหนังเป็นอย่างอื่นอาจนำไปสู่การรักษาที่ไม่ถูกต้องหรือนำไปสู่ความล่าช้าในการรักษาที่มีประสิทธิภาพ
วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane Review ครั้งนี้ คือ เพื่อศึกษาว่าตจวิทยาทางไกลมีความแม่นยำเพียงพอหรือไม่ที่จะตรวจพบผู้ที่มีรอยโรคบนผิวหนังที่จำเป็นต้องได้รับการส่งต่อไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านตจวิทยา (แพทย์ที่รักษาทางด้านผิวหนัง) และสามารถยืนยันได้ว่ารอยโรคบนผิวหนังนั้น (ผิวหนังเสียหายและการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง) ที่ไม่ใช่มะเร็ง ผู้วิจัยรวบรวม 133 การศึกษาเพื่อตอบคำถามนี้
ในการทบทวนวรรณกรรมนี้สิ่งที่ศึกษาคืออะไร
ตจวิทยาทางไกล (teledermatology) หมายถึง การส่งภาพของรอยโรคหรือผื่นที่ผิวหนังไปยังผู้เชี่ยวชาญเพื่อขอคำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการจัดการโรค ซึ่งเป็นวิธีการสำหรับแพทย์ปฐมภูมิ (แพทย์ทั่วไป - general practitioners (GPs) เพื่อขอความเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านผิวหนังโดยไม่ต้องส่งต่อผู้ป่วยผ่านทางการส่งต่อตามปกติ ตจวิทยาทางไกลสามารถรวมไปถึงการส่งรูปถ่ายหรือภาพขยายของรอยโรคผิวหนังที่ถ่ายด้วยกล้องพิเศษ (dermatoscope) ไปให้ผู้เชี่ยวชาญด้านผิวหนังดูหรืออาจรวมไปถึงกับการพูดคุยเกี่ยวกับรอยโรคที่ผิวหนังระหว่างแพทย์ทั่วไปและผู้เชี่ยวชาญด้านผิวหนังโดยใช้การประชุมทางไกลผ่านวิดีโอ (videoconferencing)
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
การทบทวนวรรณกรรมรวบรวม 22 การศึกษา โดย 16 การศึกษาเปรียบเทียบตจวิยาทางไกลกับการวินิจฉัยรอยโรคขั้นสุดท้าย (ความแม่นยำในการวินิจฉัย) ใน 4057 รอยโรคและผู้ป่วยมะเร็ง 879 ราย 5 การศึกษาเปรียบเทียบการตัดสินใจทางตจวิทยาทางไกลกับการตัดสินใจที่จะทำกับผู้ป่วยในขณะนั้น (ความแม่นยำในการส่งต่อ) ใน 1449 รอยโรคและผู้ที่เป็นโรค 270 ราย (positive cases)
การศึกษามีความแตกต่างกันอย่างมากในด้านประเภทของผู้ที่มีรอยโรคที่สงสัยเป็นมะเร็งผิวหนัง รวมถึงประเภทของตจวิทยาทางไกลที่ใช้ จึงไม่สามารถประมาณการความแม่นยำของตจวิทยาทางไกลที่น่าเชื่อถือได้เพียงครั้งเดียว ข้อมูลชี้ให้เห็นว่า น้อยกว่า 7% ของรอยโรคมะเร็งผิวหนังที่ผิดพลาดโดยการใช้ตจวิทยาทางไกลในการวินิจฉัยรอยโรคที่ถูกต้องว่าเป็นมะเร็งผิวหนัง ผลการศึกษามีความแปรปรวนเกินกว่าที่จะบอกได้ว่ามีคนจำนวนเท่าใดที่จะถูกส่งต่อในการนัดหมายเพื่อพบแพทย์ผิวหนังโดยไม่จำเป็นหลังจากได้รับคำปรึกษาด้านตจวิทยาทางไกล ถึงแม้ไม่มีการเข้าถึงบริการทางด้านตจวิทยาทางไกล รอยโรคส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ในการศึกษาเหล่านี้น่าจะถูกส่งต่อไปยังแพทย์ผิวหนัง
ผลของการศึกษาในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีความน่าเชื่อถือเป็นอย่างไร
ในการศึกษาที่รวบรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของมะเร็งผิวหนังทำได้โดยการตรวจชิ้นเนื้อของรอยโรค (โดยใช้ตัวอย่างของรอยโรคเล็กน้อยเพื่อให้สามารถตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์) และการไม่เป็นมะเร็งผิวหนังได้รับการยืนยันโดยการตรวจชิ้นเนื้อหรือโดยการติดตามผลจนแน่ใจว่ารอยโรคที่ผิวหนังยังคงเป็นผลลบสำหรับมะเร็งผิวหนัง วิธีการนี้น่าจะเป็นวิธีการที่เชื่อถือได้ในการตัดสินว่าคนเป็นมะเร็งผิวหนังจริงๆ ในการศึกษาบางส่วน การวินิจฉัยว่าไม่มีมะเร็งผิวหนังนั้นดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านผิวหนังแทนการตรวจชิ้นเนื้อ ซึ่งวิธีการนี้น่าจะเป็นวิธีการที่เชื่อถือได้น้อยในการตัดสินว่าคนเป็นมะเร็งผิวหนังจริงๆ การรายงานการวิจัยที่มีคุณภาพต่ำเกี่ยวกับสิ่งที่ได้ดำเนินการในการศึกษา ทำให้ยากที่จะบอกว่าผลการศึกษาน่าเชื่อถือเพียงใด การคัดเลือกผู้ป่วยบางรายจากคลินิกผู้เชี่ยวชาญแทนที่สถานบริการปฐมภูมิควบคู่ไปกับการดำเนินการตจวิทยาที่แตกต่างกันเป็นปัญหาที่พบบ่อยในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้
ผลการทบทวนวรรณกรรมนี้นำไปใช้กับใคร
การศึกษาดำเนินการใน ยุโรป (64%) อเมริกาเหนือ (18%) อเมริกาใต้ (9%) หรือโอเชียเนีย (9%) อายุเฉลี่ยของผู้ที่เข้าร่วมการศึกษา คือ 52 ปี อย่างไรก็ตามการศึกษาหลายเรื่องรวมผู้ที่เข้าร่วมการศึกษาบางคนอายุต่ำกว่า 16 ปีเป็นอย่างน้อย ร้อยละของผู้ที่เป็นมะเร็งผิวหนังอยู่ระหว่าง 2% ถึง 88% โดยมีค่าเฉลี่ย 30% ที่ซึ่งสูงมากขึ้นเมื่อทำการศึกษาในเขตบริการทางการแพทย์ปฐมภูมิในสหราชอาณาจักร
การประยุกต์ใช้ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
ตจวิทยาทางไกลน่าจะเป็นวิธีที่ดีในการช่วย GPs ในการตัดสินใจว่ารอยโรคใดจำเป็นต้องให้ผู้เชี่ยวชาญด้านผิวหนังได้เห็น การทบทวนวรรณกรรมของเราชี้ให้เห็นว่าการใช้ภาพขยายเพิ่มเติมจากรูปถ่ายของรอยโรคช่วยเพิ่มความแม่นยำ จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อหาวิธีที่ดีที่สุดในการให้บริการตจวิทยาทางไกล
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร
ผู้ทบทวนได้สืบค้นการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงวันที่ 30 พฤษภาคม 2019
* ในการศึกษาเหล่านี้ การตรวจชิ้นเนื้อ การติดตามผลทางคลินิก หรือการวินิจฉัยโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นกลุ่มอ้างอิงในการเปรียบเทียบ
การศึกษาส่วนใหญ่มีขนาดเล็กและคุณภาพที่แตกต่างกัน และระเบียบวิธีวิจัยนั้นเป็นเรื่องยากที่จะประเมินเนื่องจากมีการรายงานการวิจัยที่ไม่ดี เมื่อคำนึงถึงความกังวลเกี่ยวกับคัดเลือกผู้เข้าร่วมการศึกษาและการได้มาซึ่งภาพรอยโรคจากสถานที่ของผู้เชี่ยวชาญ ผลการศึกษาของเราชี้ให้เห็นว่า ตจวิทยาทางไกลสามารถระบุรอยโรคมะเร็งส่วนใหญ่ได้อย่างถูกต้อง การใช้เกณฑ์ที่กำหนดไว้กว้างมากขึ้นเพื่อระบุความเป็นไปได้ที่จะเป็นมะเร็งหรือรอยโรคนั้นควรได้รับการพิจารณาสำหรับการตัดชิ้นเนื้อ ซึ่งที่จะทำให้มีแนวโน้มในการคัดกรองรอยโรคเหล่านั้นที่ต้องได้รับการประเมินแบบตัวต่อตัวโดยผู้เชี่ยวชาญได้อย่างเหมาะสม แม้จะมีการใช้ตจวทิยาทางไกลในระดับสากลมากขึ้น แต่หลักฐานที่สนับสนุนความสามารถในการวินิจฉัยรอยโรคได้อย่างถูกต้องและการตรวจหารอยโรคจากสถานบริการระดับปฐมภูมิถึงทุติยภูมินั้นยังไม่เพียงพอ จำเป็นต้องมีการประเมินในทางปฏิบัติอย่างจริงจังเพิ่มเติมในอนาคต
การตรวจหามะเร็งผิวหนังทุกชนิดอย่างแม่นยำในระยะแรกเป็นสิ่งสำคัญในการใช้เป็นแนวทางเพื่อการจัดการโรคที่เหมาะสม ลดการเจ็บป่วย และเพิ่มโอกาสรอดชีวิต มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาและสความัส (SCC) เป็นมะเร็งผิวหนังที่มีความเสี่ยงสูงในการแพร่กระจายและนำไปสู่การเสียชีวิตในที่สุด ในขณะที่มะเร็งเซลล์ต้นกำเนิด (BCC) มักจะเป็นเฉพาะที่ที่มีโอกาสแทรกซึมและทำลายเนื้อเยื่อรอบ ๆ ความวิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดพลาดในกรณีที่สามาถรักษาได้ในระยะแรกมีความจำเป็นต้องมีความสมดุลต่อการส่งต่อที่ไม่เหมาะสมและการตัดชื้นเนื้อจากรอยโรคโดยไม่จำเป็น ตจวิทยาทางไกลเป็นช่องทางหนึ่งสำหรับแพทย์ทั่วไปในการเข้าถึงความคิดเห็นของแพทยผู้เชี่ยวชาญทางผิวหนังเกี่ยวกับรอยโรคที่ผิวหนังที่แพทย์ทั่วไปพิจารณาว่าเป็นรอยโรคที่น่าสงสัยโดยไมจำเป็น่ต้องส่งต่อผู้ป่วยผ่านการส่งต่อตามปกติ การให้คำปรึกษาตจวิทยาทางไกลสามารถจัดเก็บและส่งต่อด้วยภาพดิจิทัลอิเล็กทรอนิกส์ของรอยโรคไปยังแพทย์ผิวหนังเพื่อตรวจสอบในภายหลังหรืออาจเป็นการปรึกษาแบบสดและโต้ตอบโดยใช้การประชุมทางวิดีโอเพื่อเชื่อมต่อกับผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ส่งต่อ และแพทย์ผิวหนังแบบเรียลไทม์
เพื่อตรวจสอบความแม่นยำในการวินิจฉัยของตจวิทยาทางไกล สำหรับการตรวจหามะเร็งผิวหนัง (melanoma, BCC หรือ cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC)) ในผู้ใหญ่และเปรียบเทียบความแม่นยำกับการวินิจฉัยแบบตัวต่อตัว
ผู้วิจัยได้สืบค้นอย่างครอบคลุมจนถึงวันที่ 30 กรกฎาคม 2019 ในฐานข้อมูลต่อไปนี้: Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, CINAHL, CPCI, Zetoc, Science Citation Index, US National Institutes of Health Ongoing Trials Register, NIHR Clinical Research Network Portfolio Database and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform เราศึกษารายการอ้างอิงตลอดจนการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่ตีพิมพ์
เรานำเข้าการศึกษาที่ประเมินการวินิจฉัยมะเร็งผิวหนังสำหรับ ตจวิทยาทางไกลเพียงอย่างเดียวหรือเปรียบเทียบกับการวินิจฉัยแบบตัวต่อตัวโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเปรียบเทียบกับมาตรฐานอ้างอิงของการยืนยันทางเนื้อเยื่อหรือการติดตามผลทางคลินิกและความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ นอกจากนี้เรายังรวมการศึกษาที่ประเมินความแม่นยำในการส่งต่อของ ตจวิทยาทางไกลเปรียบเทียบกับมาตรฐานอ้างอิงของการวินิจฉัยแบบตัวต่อตัวโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนดำเนินการสกัดข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกันโดยใช้แบบฟอร์มสกัดข้อมูลมาตรฐานและแบบฟอร์มประเมิณคุณภาพ (อ้างอิงจาก QUADAS) เราติดต่อผู้วิจัยเมื่อข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับอาการสำคัญของโรคมะเร็งผิวหนังสูญหายไป เมื่อข้อมูลได้รับอนุญาต เราประมาณการความไวและความจำเพาะโดยสรุปโดยใช้แบบจำลอง bivariate hierarchical model เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ เราจึงไม่มีการตรวจสอบความแปรปรวนร่วมสำหรับการตรวจสอบนี้ เพื่ออธิบายวัตถุประสงค์ เราได้สร้างกราฟ forest plot ของความไวและความจำเพาะสำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยและอาการสำคัญภายใต้การพิจารณา
การทบทวนวรรณกรรมรวบรวม 22 การศึกษาที่รายงานข้อมูลความแม่นยำในการวินิจฉัยสำหรับ 4057 รอยโรคและกรณีที่เป็นมะเร็ง 879 ราย (16 การศึกษา) และข้อมูลความแม่นยำในการอ้างอิงสำหรับข้อมูลที่รายงานสำหรับ 1449 รอยโรคและผู้ที่เป็นโรค 270 ราย (positive case) ซึ่งตัดสินใจตามมาตรฐานอ้างอิงในการวินิจฉัยโรคแบบตัวตัวต่อ (6 การศึกษา) การรายงานคุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยมีคุณภาพต่ำซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการประเมิน มีความเสี่ยงของการเกิดอคติโดยรวมสูงหรือไม่ชัดเจน (risk of bias) สำหรับการคัดเลือกผู้เข้าร่วมการศึกษา มาตรฐานการอ้างอิง และขั้นตอนการเข้าร่วมการศึกษา (participant flow) และเวลาของผู้เข้าร่วมอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของการศึกษาทั้งหมด ส่วนใหญ่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ การประยุกต์ใช้ผลการศึกษามีความกังวลสูงหรือไม่ชัดเจนสำหรับการศึกษาส่วนใหญ่ในทุกด้านที่ได้รับการประเมิน เนื่องจากมีการนำเข้าผู้เข้าร่วมการศึกษาจากสถานบริการทุติยภูมิหรือคลินิกผู้เชี่ยวชาญมากกว่าจากการสถานบริการปฐมภูมิหรือตามชุมชนซึ่งมีแนวโน้มสูงที่มการใช้ตจวิทยาทางไกล และเนื่องจากการได้รับของภาพรอยโรคนั้นได้มาจากแพทย์ผิวหนังหรือในหน่วยถ่ายภาพเฉพาะทางแทนที่จะได้มาจากแพทย์ปฐมภูมิ
การศึกษา 7 เรื่องมีข้อมูลสำหรับกลุ่มเป้าหมายหลักของทุกมะเร็งผิวหนัง (1588 รอยโรคและมะเร็ง 638 ราย) สำหรับการวินิจฉัยที่ถูกต้องว่ารอยโรคเป็นมะเร็งนั้นใช้ภาพถ่ายภาพ มีความไวโดยสรุป คือ 94.9% (95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 90.1% ถึง 97.4%) และความจำเพาะโดยสรุป คือ 84.3% (95% CI 48.5% ถึง 96.8%) (จาก 4 การศึกษา) การศึกษา 1 เรื่องทำการประมาณการโดยใช้ภาพเดอร์โมสโคปหรือการใช้ร่วมกันระหว่างภาพถ่ายและภาพเดอร์โมสโคปแนะนำว่ามีความไวสูงเช่นเดียวกันโดยมีความจำเพาะที่แตกต่างกัน การเปรียบเทียบข้อมูลที่จำกัดได้ชี้ให้เห็นว่ามีความแม่นยำเหมือนกันในการวินิจฉัยระหว่างการประเมินตจวิทยาทางไกลและการวินิจฉัยตัวต่อตัวด้วยแพทย์ผิวหนัง สำหรับการตรวจหามะเร็งผิวหนังที่แพร่กระจายหรือความแปรปรวนของ melanocytic intraepidermal ที่ผิดปกติ ทั้งความไวและความจำเพาะมีความแปรปรวนมากกว่า ความไวตั้งแต่ 59% (95% CI 42% ถึง 74%) ถึง 100% (95% CI 48% ถึง 100%) และความจำเพาะจาก 30% (95% CI 22% ถึง 40%) ถึง 100% (95% CI 93% ถึง 100%) พร้อมรายงานเกณฑ์การวินิจฉัยซึ่งรวมถึงการวินิจฉัยที่ถูกต้องของมะเร็งผิวหนังการจำแนกประเภทของรอยโรคเป็นผิดปกติ หรือ ปกติ และการตัดสินใจที่จะส่งต่อหรือตัดชิ้นเนื้อของรอยโรค
ข้อมูลความแม่นยำในการส่งต่อเปรียบเทียบตจวิทยาทางไกลกับการตรวจแบบตัวต่อตัวมาตรฐานได้แนะนำว่า ข้อตกลงที่ดีสำหรับรอยโรคที่พิจารณาแล้วว่าต้องมีการดำเนินการโดยการประเมินแบบตัวต่อตัว (ความไวมากกว่า 90%) สำหรับรอยโรคที่พิจารณาว่ามีความน่ากังวลน้อยกว่าเมื่อประเมินแบบตัวต่อตัว (เช่น สำหรับรอยโรคที่ไม่แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อหรือส่งต่อ) ข้อตกลงมีความผันแปรมากกว่าโดยมีความจำเพาะทางตจวิทยาทางไกลตั้งแต่ 57% (95% CI 39% ถึง 73%) ถึง 100% ( 95% CI 86% ถึง 100%) ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการประเมินระยะไกลมีแนวโน้มที่จะแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อ ส่งต่อ หรือการติดตามผลเมื่อเทียบกับการตัดสินใจแบบตัวต่อตัว
แปลโดย นายอนุวัตน์ เพ็งพุฒ นักวิขาการสาธารณสุขปฏิบัติการ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอห้วยเม็ก จังหวัดกาฬสินธุ์ วันที 4 เมษายน 2021