คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคชนิดใดที่มีประสิทธิผลและปลอดภัยในการลดอาการกำเริบ เพิ่มคุณภาพชีวิต และลดผลข้างเคียงที่รุนแรงในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง
COPD คืออะไร
COPD เป็นภาวะปอดที่อาจทำให้เกิดปัญหาในการหายใจในระยะยาว อาการต่างๆ ได้แก่ หายใจถี่ ไอ และมีเสมหะ อาการแพร่ขยาย (ที่เรียกว่าอาการกำเริบ) อาจเกิดจากการติดเชื้อหรือการอักเสบทำให้อาการแย่ลงและปอดถูกทำลาย การกำเริบบ่อยๆ อาจทำให้คุณภาพชีวิตลดลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้
ทำไมเราถึงทำการทบทวนวรรณกรรมนี้
เราต้องการทราบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันชนิดหนึ่งดีกว่ายาปฏิชีวนะชนิดอื่นในการลดอาการกำเริบ เพิ่มคุณภาพชีวิตและลดผลข้างเคียงหรือไม่ เราทำโดยใช้ข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรม 2 ครั้งก่อนหน้านี้และเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะที่แตกต่างกัน และด้วยการรักษาแบบควบคุม (เรียกว่ายาหลอก) โดยการสร้างเครือข่าย เนื่องจากข้อมูลมีจำกัด เครือข่ายทำให้เราสามารถรวมข้อมูลและกำหนดยาปฏิชีวนะที่ป้องกันได้ดีที่สุดโดยการจัดลำดับตามความสามารถในการลดอาการกำเริบ ปรับปรุงคุณภาพชีวิต และลดผลข้างเคียงที่ร้ายแรง
เราพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราตรวจสอบยาปฏิชีวนะ 3 ประเภท ได้แก่ macrolides, quinolones และ tetracyclines Macrolides ช่วยลดอาการกำเริบได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาแบบควบคุม ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในการกำเริบของโรคเมื่อเปรียบเทียบ quinolone หรือ tetracycline กับการรักษาแบบควบคุม Tetracyclines อยู่ในอันดับที่ต่ำกว่ายาหลอกในการลดอาการกำเริบ เราใช้ข้อมูลของกลุ่มยาปฏิชีวนะแต่ละกลุ่มเพื่อจัดลำดับกลุ่มยาปฏิชีวนะตามลำดับความสามารถในการลดอาการกำเริบ เราพบว่า macrolides อยู่ในอันดับที่ 1 ตามด้วย quinolones (อันดับ 2) Tetracyclines อยู่ในอันดับที่ 4 และไม่ดีไปกว่าการรักษาแบบควบคุม (อันดับที่ 3)
Macrolides ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาแบบควบคุม Quinolones ไม่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและ tetracyclines อาจเกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิตที่แย่ลงเมื่อเทียบกับการรักษาแบบควบคุม
Macrolides มีประสิทธิผลมากกว่าในการลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงกับ quinolone, tetracycline หรือ macrolide ร่วมกับ tetracycline เมื่อเทียบกับการรักษาแบบควบคุม
เราไม่สามารถแสดงให้เห็นถึงประโยชน์หรือโทษของการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันเพื่อการดื้อยาของจุลินทรีย์ได้อย่างชัดเจน
คุณภาพของหลักฐาน
เราไม่พบข้อกังวลใด ๆ เกี่ยวกับวิธีการดำเนินการศึกษายกเว้นในบางการศึกษาผู้รวบรวมข้อมูลทราบว่า (1) ผู้ป่วยรายใดรวมอยู่ในกลุ่มการรักษาใดและ (2) ผลลัพธ์ของผู้ป่วยเมื่อการรักษาเสร็จสิ้น โดยรวมแล้วข้อมูลที่เป็นตัวเลขที่เข้มแข็ง และไม่น่าจะได้รับอิทธิพลจากความแตกต่างที่ระบุไว้ระหว่างการศึกษาแต่ละชิ้น
บทสรุป
เราพบว่าอาการกำเริบลดลง คุณภาพชีวิตดีขึ้นและเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์มีน้อยกว่าเมื่อใช้ macrolides เมื่อเทียบกับการรักษาแบบควบคุม เราไม่สามารถบอกได้ว่า quinolones หรือ tetracyclines มีประโยชน์เมื่อเทียบกับการรักษาแบบควบคุม Macrolides อยู่ในอันดับสูงสุดรองลงมาคือ quinolones ซึ่งอยู่ในอันดับที่ 2 Tetracyclines อยู่ในอันดับที่ 4 และไม่ดีไปกว่าการรักษาแบบควบคุม (อันดับที่ 3) แม้ว่า NMAs เหล่านี้จะแสดงประโยชน์ของการใช้ macrolides แต่ก็มีการศึกษาในจำนวนจำกัด และยังคงมีความกังวลเกี่ยวกับการดื้อยาปฏิชีวนะจากการใช้ยาปฏิชีวนะในระยะยาว
NMA นี้ประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะต่างๆ ที่ใช้ในการป้องกันโรคสำหรับผู้ป่วย COPD เมื่อเทียบกับยาหลอกการใช้ macrolides เป็นเวลานาน (อันดับที่ 1) มีประโยชน์ในการยืดเวลาในการกำเริบครั้งต่อไป การปรับปรุงคุณภาพชีวิตและลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนที่เกี่ยวข้องกับการใช้ quinolones หรือ tetracyclines นอกจากนี้ การดื้อยาปฏิชีวนะยังเป็นปัญหาและไม่สามารถประเมินได้อย่างละเอียดในการทบทวนนี้ เนื่องจากต้องแลกระหว่างประสิทธิผล ความปลอดภัยและความเสี่ยงต่อการดื้อยาปฏิชีวนะ การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคอาจเป็นการดีกว่าที่จะสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยบางราย เช่นผู้ที่มีอาการกำเริบบ่อยๆ อย่างไรก็ตาม ไม่มีการศึกษาใดที่คัดผู้ป่วยที่มีเชื้อมัยโคแบคทีเรียที่ไม่เป็นวัณโรคที่แยกได้ก่อนหน้านี้ออก ซึ่งเป็นข้อห้ามการใช้ยาปฏิชีวนะในการป้องกัน โรคเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อมัยโคแบคทีเรียที่ดื้อยา
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เป็นภาวะทางเดินหายใจเรื้อรังที่มีอาการทางเดินหายใจถาวรและการไหลเวียนของอากาศจำกัด การกำเริบของโรคแบบเฉียบพลันมีผลต่อการดำเนินตามธรรมชาติของ COPD และเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยและการตายและการดำเนินของโรคที่เพิ่มขึ้น การไหลเวียนของอากาศที่จำกัดเรื้อรังเกิดจากผลรวมกันของการทำลายทางเดินหายใจขนาดเล็ก (หลอดลมอักเสบ) และเนื้อเยื่อ (ถุงลมโป่งพอง) ซึ่งอาจส่งผลต่อกิจกรรมประจำวันและคุณภาพชีวิตโดยรวม ในผู้ป่วย COPD ที่ได้รับการคัดเลือกมาอย่างดี การใช้ยาปฏิชีวนะในระยะยาวเพื่อป้องกันโรค อาจลดปริมาณแบคทีเรียการอักเสบของทางเดินหายใจและความถี่ของการกำเริบ
เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะชนิดต่างๆ สำหรับป้องกันต่อการกำเริบ คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงในผู้ที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ในการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย (NMA) 3 ครั้งที่แยกกันและจัดอันดับยาปฏิชีวนะที่พบ
ในการค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCTs) ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม เราได้สืบค้น the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials and clinical trials registries. เราทำการสืบค้นล่าสุดเมื่อวันที่ 22 มกราคม 2020
เรารวม RCTs ที่เป็นแบบคู่ขนานโดยมีระยะเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ในการประเมินการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันระยะยาวเมื่อเทียบกับยาปฏิชีวนะอื่น ๆ หรือยาหลอกสำหรับผู้ป่วย COPD
Cochrane Review นี้รวบรวมและอัปเดตข้อมูลที่เปรียบที่แบบคู่จาก Cochrane Reviews 2 รายการก่อนหน้านี้ มีการอัปเดตการสืบค้นและรวมการศึกษาเพิ่มเติม เราทำ network meta-analyses (NMAs) 3 ครั้ง แยกกันภายใน Bayesian framework เพื่อประเมินผลลัพธ์ 3 ประการ ได้แก่ อาการกำเริบ คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง สำหรับคุณภาพชีวิต เรารวบรวมข้อมูลโดย St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) ด้วยวิธีการที่ได้รับการตรวจสอบก่อนหน้านี้ เราได้เลือกแบบจำลองที่ง่ายที่สุด ที่สามารถเข้าได้กับข้อมูลอย่างเพียงพอสำหรับการวิเคราะห์ทุกครั้ง เราใช้การวิเคราะห์เกณฑ์เพื่อบอกว่าผลลัพธ์ใดมีความอดทนต่ออคติที่อาจเกิดขึ้น โดยคำนึงถึงการมีส่วนร่วมของการศึกษาแต่ละรายการต่อผลลัพธ์โดยรวมและโครงสร้างเครือข่าย มีการจัดอันดับที่น่าจะเป็นของยาปฏิชีวนะแต่ละกลุ่มสำหรับอาการกำเริบ คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง
ลักษณะของการศึกษาและผู้เข้าร่วม
มีการทดลอง 8 รายการ ในหลายพื้นที่ซึ่งรวมถึงคลินิกในโรงพยาบาลหรือศูนย์สุขภาพทางวิชาการ มีการทดลอง 7 รายการเป็นการทดลองแบบศูนย์เดียว ที่ดำเนินการในคลินิกโรงพยาบาล การทดลอง 2 รายการไม่ได้รายงานการสถานที่ที่ดำเนินการ ระยะเวลาการทดลองอยู่ระหว่าง 12 ถึง 52 สัปดาห์ ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีโรคปานกลางถึงรุนแรง อายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 64 ปีถึง 73 ปีและมผู้ชายมากกว่า (51% ถึง 100%) Forced expiratory volume ในหนึ่งวินาที (FEV₁) อยู่ระหว่าง 0.935 ถึง 1.36 L. ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีอาการกำเริบก่อนหน้านี้ ข้อมูลจากการศึกษา 12 รายการรวมอยู่ใน NMA (ผู้เข้าร่วม 3405 คน 16 กลุ่มการรักษา รวมทั้งยาหลอก) ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคที่ประเมิน ได้แก่ macrolides (azithromycin และ erythromycin), tetracyclines (doxycyclines), quinolones (moxifloxacin) และ macrolides plus tetracyclines (roxithromycin plus doxycycline)
ความเสี่ยงของอคติและการวิเคราะห์เกณฑ์
การศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงต่ำในแต่ละโดเมนยกเว้น detection bias ซึ่งมีเพียง 7 การศึกษาเท่านั้นที่ถูกตัดสินว่ามีความเสี่ยงต่ำ ในการวิเคราะห์เกณฑ์สำหรับอาการกำเริบ การเปรียบเทียบทั้งหมดที่เปรียบเทียบกับยาปฏิชีวนะตัวหนึ่งกับอีกตัวหนึ่งมีความเสถียรต่อการสุ่มตัวอย่างรูปแบบต่างๆ โดยเฉพาะการเปรียบเทียบ macrolide การเปรียบเทียบกลุ่มยากับยาหลอกมีความไวต่ออคติที่อาจเกิดขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่ง macrolide เทียบกับยาหลอก ดังนั้นอคติ ใด ๆ ในการเปรียบเทียบ จึงน่าจะโน้มเอียงไปทาง กลุ่มที่ใช้งานบ่อย ดังนั้นการปรับเปลี่ยนใด ๆ จะทำให้ผลสัมพัทธ์โดยประมาณเข้าใกล้ความไม่แตกต่าง ดังนั้น quinolone จึงอาจกลายเป็นกลุ่มที่ดีที่สุดในการป้องกันอาการกำเริบ
อาการกำเริบ
รวมการศึกษา 9 รายการ (ผู้เข้าร่วม 2732 คน) ใน NMA นี้ (การกำเริบของโรคที่วิเคราะห์เป็นเวลาในการกำเริบครั้งแรกหรือคนที่มีอาการกำเริบอย่างน้อยหนึ่งครั้ง) Macrolides และ quinolones ลดอาการกำเริบ Macrolides มีผลดีกว่าในการลดอาการกำเริบเมื่อเทียบกับยาหลอก (macrolides: hazard ratio (HR) 0.67, 95% credible interval (CrI) 0.60 ถึง 0.75; quinolones: HR 0.89, 95% CrI 0.75 ถึง 1.04) ส่งผลให้มีผู้ป่วยน้อยลง 127 คนต่อ 1000 คนที่มีอาการกำเริบโดย macrolides ความแตกต่างของอาการกำเริบระหว่าง tetracyclines และ placebo นั้นไม่แน่นอน (HR 1.29, 95% CrI 0.66 ถึง 2.41) Macrolides อยู่ในอันดับที่ 1 (95% CrI จากอันดับ 1 ถึง 2) โดย quinolones อยู่ในอันดับที่ 2 (95% CrI ที่ 2 ถึง 3) Tetracyclines อยู่ในอันดับที่ 4 ซึ่งต่ำกว่ายาหลอก (อันดับที่ 3) การศึกษาที่มีส่วนร่วมได้รับการพิจารณาว่ามีความเสี่ยงต่ำในการเกิดอคติในการวิเคราะห์ threshold analysis
คุณภาพชีวิต (SGRQ)
เรารวม 7 การศึกษา (ผู้เข้าร่วมศึกษา 2237 คน) ใน NMA นี้ คะแนน SGRQ ดีขึ้นด้วยการรักษาด้วย macrolide เมื่อเทียบกับยาหลอก (fixed effect-fixed class effect: ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) -2.30, 95% CrI -3.61 ถึง -0.99) แต่ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยไม่ถึงความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกขั้นต่ำ (MCID) 4 คะแนน Tetracyclines และ quinolones ไม่ได้ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตได้มากกว่ายาหลอกและเราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มยาปฏิชีวนะ
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง
เรารวม 9 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 3180 คน) ใน NMA นี้ Macrolides ช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงเมื่อเทียบกับยาหลอก (fixed effect-fixed class effect่: odds ratio (OR) 0.76, 95% CrI 0.62 ถึง 0.93) ผลของ quinolone อาจมีน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือ tetracycline บวก macrolide เมื่อเทียบกับยาหลอก อาจมีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงระหว่าง quinolones หรือ tetracycline และ macrolide เล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกัน ในการรักษาด้วย macrolide พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงน้อยลง 49 คนต่อ 1,000 คนเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับยาหลอก เราพบว่า macrolides อยู่ในอันดับที่ 1 ตามด้วย quinolones Tetracycline ไม่ได้อยู่ในอันดับที่ดีกว่ายาหลอก
การดื้อยา
การศึกษา 10 รายการรายงานการดื้อยา ไม่ได้รวมผลลัพธ์เข้าด้วยกันเนื่องจากความแตกต่างในการประเมินผลลัพธ์ การศึกษาทั้งหมดสรุปได้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคมีความสัมพันธ์กับการเกิดการดื้อยาต้านจุลชีพ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 24 มกราคม 2021