Pregunta de la revisión
¿Qué antibiótico preventivo es eficaz y seguro para reducir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y reducir los efectos secundarios graves en las personas con EPOC?
¿Qué es la EPOC?
La EPOC es una enfermedad pulmonar que puede causar problemas respiratorios a largo plazo. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, tos y producción de esputo. Las crisis (llamadas exacerbaciones) pueden ser desencadenadas por una infección o una inflamación, causando un empeoramiento de los síntomas y daño pulmonar. Las exacerbaciones frecuentes pueden reducir la calidad de vida y aumentar el riesgo de muerte.
¿Por qué se hace esta revisión?
Se quería saber si un tipo de antibiótico preventivo era mejor que otro para reducir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y reducir los efectos secundarios. Para lograrlo se utilizó la información de dos revisiones previas, se compararon diferentes antibióticos entre sí, y con un tratamiento control (llamado placebo), y se crearon redes. Como la información era limitada, las redes permitieron combinar la información y determinar los mejores antibióticos preventivos clasificándolos por orden de capacidad para reducir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y reducir los efectos secundarios graves.
¿Qué evidencia se encontró?
Se analizaron tres tipos de antibióticos: macrólidos, quinolonas y tetraciclinas. Los macrólidos fueron mejores para reducir las exacerbaciones en comparación con el tratamiento control. No hubo una diferencia clara en las exacerbaciones cuando se comparó la quinolona o la tetraciclina con un tratamiento control. Las tetraciclinas se clasificaron más abajo que el placebo en la reducción de las exacerbaciones. Se utilizaron los datos de cada grupo de antibióticos para clasificar los grupos de antibióticos en orden de su capacidad para reducir las exacerbaciones. Se encontró que los macrólidos se clasificaron en primera posición, seguidos por las quinolonas (segundo). Las tetraciclinas ocuparon la cuarta posición y no fueron mejores que el tratamiento control (clasificado tercero).
Los macrólidos mejoraron la calidad de vida en comparación con el tratamiento control. Las quinolonas no parecieron afectar a la calidad de vida, y las tetraciclinas se podían asociar con el empeoramiento de la calidad de vida en comparación con el tratamiento control.
Los macrólidos fueron más eficaces en la reducción de los eventos graves no deseados. No hubo un efecto beneficioso claro en los eventos graves no deseados con la quinolona, la tetraciclina ni el macrólido combinado con tetraciclina en comparación con el tratamiento control.
No fue posible mostrar claramente un efecto beneficioso o perjudicial del uso preventivo de antibióticos en la resistencia microbiana.
Calidad de la evidencia
No se encontraron problemas relacionados con las formas en que se realizaron los estudios, excepto que en algunos estudios, las personas que recogieron la información sabían: 1) qué paciente estaba incluido en qué grupo de tratamiento, y 2) los resultados de los pacientes cuando se completaron los tratamientos. En general, la información numérica era sólida y fue poco probable que se viera influenciada por las diferencias observadas entre los distintos estudios.
Conclusión
Se encontró que las exacerbaciones se redujeron, la calidad de vida mejoró y los eventos no deseados fueron menores con los macrólidos en comparación con el tratamiento control. No fue posible determinar si las quinolonas o las tetraciclinas eran beneficiosas en comparación con el tratamiento control. Los macrólidos se clasificaron en primera posición, seguidos por las quinolonas que se clasificaron en segunda posición. Las tetraciclinas no fueron mejores que el tratamiento control (ocuparon la cuarta y la tercera posición, respectivamente). Aunque estos metanálisis en red muestran algunos efectos beneficiosos del uso de macrólidos, se basan en un número limitado de estudios, y aún preocupan la resistencia a los antibióticos con el uso a largo plazo de los mismos.
Este MAR evaluó la seguridad y la eficacia de diferentes antibióticos administrados de forma profiláctica a pacientes con EPOC. En comparación con el placebo, la administración prolongada de macrólidos (en primera posición) pareció beneficiosa para prolongar el tiempo hasta la siguiente exacerbación, mejorar la calidad de vida y reducir los efectos adversos graves. No se observaron efectos beneficiosos claros con el uso de quinolonas o tetraciclinas. Además, la resistencia a los antibióticos fue motivo de preocupación y no se pudo evaluar a fondo en esta revisión. Debido a la relación entre la eficacia, la seguridad y el riesgo de resistencia a los antibióticos, la administración profiláctica de antibióticos se puede reservar mejor para pacientes seleccionados, como los que presentan exacerbaciones frecuentes. Sin embargo, ninguno de los estudios elegibles excluyó a los pacientes con micobacterias no tuberculosas previamente aisladas, lo que contraindicaría la administración profiláctica de antibióticos, debido al riesgo de desarrollar micobacterias no tuberculosas resistentes.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección respiratoria crónica que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire. Las exacerbaciones agudas marcan la evolución natural de la EPOC y se asocian con un aumento de la morbilidad y la mortalidad y la progresión de la enfermedad. La limitación crónica del flujo de aire está causada por una combinación de vías respiratorias pequeñas (bronquitis) y la destrucción del parénquima (enfisema), que puede afectar a las actividades cotidianas y a la calidad de vida en general. En pacientes cuidadosamente seleccionados con EPOC, el uso profiláctico de antibióticos a largo plazo podría reducir la carga bacteriana, la inflamación de las vías respiratorias y la frecuencia de las exacerbaciones.
Evaluar los efectos de diferentes antibióticos profilácticos en las exacerbaciones, la calidad de vida y los eventos adversos graves en las personas con EPOC en tres metanálisis en red (MAR) separados, y proporcionar clasificaciones de los antibióticos identificados.
Para identificar los ensayos controlados aleatorizados (ECA) elegibles, se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways Group) y en registros de ensayos clínicos. La búsqueda más reciente se realizó el 22 de enero de 2020.
Se incluyeron ECA con un diseño paralelo de al menos 12 semanas de duración que evaluaron la administración a largo plazo de antibióticos de forma profiláctica en comparación con otros antibióticos, o placebo, en pacientes con EPOC.
Esta revisión Cochrane recopiló y actualizó los datos pareados de dos revisiones Cochrane anteriores. Se actualizaron las búsquedas y se incluyeron estudios adicionales. Se realizaron tres metanálisis en red separados dentro de un marco bayesiano para evaluar tres desenlaces: exacerbaciones, calidad de vida y eventos adversos graves. Para la calidad de vida se obtuvieron datos del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Con el uso de métodos previamente validados, se seleccionó el modelo más simple que pudiera ajustar adecuadamente los datos para cada análisis. Se utilizó el análisis del umbral para indicar qué resultados eran sólidos a los posibles sesgos, teniendo en cuenta las contribuciones de cada estudio a los resultados generales y a la estructura de la red. Se realizó una clasificación de probabilidades para cada clase de antibiótico para las exacerbaciones, la calidad de vida y los eventos adversos graves.
Características de los estudios y los participantes
Ocho ensayos se realizaron en múltiples lugares que incluyeron clínicas hospitalarias o centros de salud académicos. Siete fueron ensayos de un solo centro realizados en clínicas hospitalarias. Dos ensayos no informaron el ámbito. La duración de los ensayos varió entre 12 y 52 semanas. La mayoría de los participantes presentaban una enfermedad de moderada a grave. La media de edad osciló entre 64 y 73 años, y se reclutaron más hombres (51% a 100%). El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV₁) varió entre 0,935 y 1,36 l. La mayoría de los participantes tuvieron exacerbaciones previas. En los MAR se incluyeron los datos de 12 estudios (3405 participantes; 16 brazos de tratamiento, incluido el placebo). Los antibióticos profilácticos evaluados fueron macrólidos (azitromicina y eritromicina), tetraciclinas (doxiciclinas), quinolonas (moxifloxacina) y macrólidos más tetraciclinas (roxitromicina más doxiciclina).
Análisis del riesgo de sesgo y del umbral
La mayoría de los estudios tuvieron un bajo riesgo en todos los dominios, excepto en el sesgo de detección, para el cual sólo siete estudios se consideraron con bajo riesgo. En el análisis del umbral de las exacerbaciones, todas las comparaciones en las que se comparó un antibiótico con otro fueron sólidas a la variación de muestreo, especialmente las comparaciones de macrólidos. Las comparaciones de las clases con el placebo fueron sensibles al posible sesgo, especialmente la de los macrólidos versus placebo, por lo que fue probable que cualquier sesgo en la comparación favoreciera a la clase activa, de modo que cualquier ajuste acercaría el efecto relativo estimado al valor nulo, por lo que la quinolona se podría convertir en la mejor clase para prevenir las exacerbaciones.
Exacerbaciones
Se incluyeron nueve estudios (2732 participantes) en este MAR (las exacerbaciones se analizaron como el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación o personas con una o más exacerbaciones). Los macrólidos y las quinolonas redujeron las exacerbaciones. Los macrólidos tuvieron un mayor efecto en la reducción de las exacerbaciones en comparación con el placebo (macrólidos: cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,67; intervalo de credibilidad [ICr] del 95% 0,60 a 0,75; quinolonas: CRI 0,89; ICr del 95%: 0,75 a 1,04), lo que resulta en 127 personas menos por cada 1000 que experimentan exacerbaciones con los macrólidos. La diferencia en las exacerbaciones entre las tetraciclinas y el placebo no estuvo clara (CRI 1,29; ICr del 95%: 0,66 a 2,41). Los macrólidos se clasificaron en primera posición (ICr del 95% primera a segunda), con las quinolonas en segunda posición (ICr del 95% segunda a tercera). Las tetraciclinas ocuparon la cuarta posición, que fue menor que el placebo (clasificado tercero). Los estudios que contribuyeron se consideraron con bajo riesgo de sesgo en un análisis del umbral.
Calidad de vida (SGRQ)
En este MAR se incluyeron siete estudios (2237 participantes). Las puntuaciones del SGRQ mejoraron con el tratamiento con macrólidos en comparación con el placebo (efecto fijo-efecto de clase fijo: diferencia de medias [DM] -2,30; ICr del 95%: -3,61 a -0,99), pero la diferencia de medias no alcanzó la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de 4 puntos. Las tetraciclinas y las quinolonas no mejoraron la calidad de vida más que el placebo, y no se detectó una diferencia entre las clases de antibióticos.
Eventos adversos graves
En el MAR se incluyeron nueve estudios (3180 participantes). Los macrólidos redujeron las probabilidades de un evento adverso grave en comparación con el placebo (efecto fijo-efecto de clase fijo: odds ratio [OR] 0,76; ICr del 95%: 0,62 a 0,93). Probablemente hubo poca o ninguna diferencia en el efecto de la quinolona en comparación con el placebo o de la tetraciclina más el macrólido en comparación con el placebo. Probablemente hubo poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves entre las quinolonas o la tetraciclina más el macrólido. Con el tratamiento con macrólidos, 49 personas menos de 1000 presentaron un evento adverso grave en comparación con las que recibieron el placebo. Los macrólidos ocuparon la primera posición, seguidos por las quinolonas. La tetraciclina no se clasificó mejor que el placebo.
Resistencia a los fármacos
Diez estudios informaron sobre la resistencia a los fármacos. Los resultados no se combinaron debido a la variación de las medidas de desenlace. Todos los estudios concluyeron que la administración de antibióticos profilácticos se asoció con el desarrollo de resistencia antimicrobiana.
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