วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
COVID-19 เป็นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกิดจากไวรัสโคโรนาที่เรียกว่า SARS-CoV-2 ซึ่งหากติดเชื้อรุนแรง ผู้ป่วยอาจต้องได้รับการรักษาใน ICU รวมทั้งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
มีการทดลองใช้ยาที่ใช้รักษาโรคอื่นๆ มาใช้รักษา COVID-19 ซึ่งรวมถึง chloroquine ที่ใช้รักษาโรคมาลาเรีย และ hydroxychloroquine ที่ใช้รักษาโรคไขข้อ เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือโรค systemic lupus erythematosus ผู้วิจัยพยายามหาหลักฐานเกี่ยวกับผลของยาเหล่านี้ในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ, ในการป้องกันการติดเชื้อในผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัสโรค เช่น บุคลากรทางการแพทย์, และในผู้ที่สัมผัสกับไวรัสก่อโรค
ใจความสำคัญ
Hydroxychloroquine ไม่ช่วยลดการเสียชีวิตจาก COVID-19 และอาจไม่ช่วยลดจำนวนผู้ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
Hydroxychloroquine ก่อให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์มากกว่าการรักษาด้วยยาหลอก แม้ว่าจะไม่ได้เพิ่มจำนวนของผลที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง
ผู้วิจัยไม่คิดว่าควรมีการศึกษาใหม่เกี่ยวกับ hydroxychloroquine ในการรักษา COVID-19
สิ่งที่ศึกษาในการทบทวนนี้คืออะไร
ผู้วิจัยค้นหาการศึกษาเกี่ยวกับการให้ chloroquine และ hydroxychloroquine แก่ผู้ที่ติดเชื้อ COVID-19, ผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัสเชื้อ, และผู้ที่สัมผัสกับไวรัส
ผู้วิจัยพบการศึกษา 14 รายการที่เกี่ยวข้อง: มีการศึกษา 12 รายการที่ใช้ chloroquine หรือ hydroxychloroquine รักษา COVID-19 ในผู้ใหญ่ 8569 คน; มีการศึกษา 2 รายการที่ใช้ hydroxychloroquine เพื่อยับยั้งการเป็นโรค COVID-19 ในผู้ใหญ่ 3346 คนที่สัมผัสเชื้อไวรัสแต่ยังไม่มีอาการ แต่ไม่พบว่ามีการศึกษาที่เสร็จสมบูรณ์เกี่ยวกับยาตัวนี้ในการยับยั้งการเป็นโรค COVID-19 ในผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัสไวรัส ซึ่งการศึกษายังอยู่ระหว่างดำเนินการ
การศึกษาทำขึ้นในประเทศจีน, บราซิล, อียิปต์, อิหร่าน, ไต้หวัน, อเมริกาเหนือ และยุโรป และมีการศึกษา 1 รายการที่รวมข้อมูลจากทั่วโลก การศึกษาบางส่วนได้รับทุนสนับสนุนจำนวนหนึ่งจากบริษัทยาที่ผลิต hydroxychloroquine
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
การรักษา COVID-19
เมื่อเทียบกับการรักษาตามปกติหรือยาหลอกพบว่า hydroxychloroquine:
·ไม่มีผลต่อจำนวนผู้เสียชีวิตอย่างชัดเจน (จากสาเหตุใดๆ; มีการศึกษา 9 รายการ มีผู้เข้าร่วม 8208 คน);
·อาจไม่มีผลต่อจำนวนผู้ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (มีการศึกษา 3 รายการ; 4521 คน);
·อาจไม่มีผลต่อจำนวนผู้ที่ยังคงตรวจพบเชื้อไวรัสหลังผ่านไป 14 วัน (มีการศึกษา 3 รายการ; 213 คน)
ผู้วิจัยไม่แน่ใจว่า hydroxychloroquine จะมีผลต่อจำนวนผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นหลังจาก 28 วันหรือไม่
เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอื่นๆ (lopinavir plus ritonavir) การให้ยา chloroquine แทบไม่มีผลต่อเวลาที่อาการดีขึ้น (มีการศึกษา 1 รายการ; 22 คน)
เมื่อเทียบกับการรักษาตามปกติใน 1 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 444 คน, ยา hydroxychloroquine ที่ให้ร่วมกับ azithromycin (ยาปฏิชีวนะ) ไม่มีผลแตกต่างกันในแง่ของ:
·จำนวนผู้เสียชีวิต
·จำนวนผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ
·ระยะเวลาที่นอนโรงพยาบาล
เมื่อเปรียบเทียบกับ febuxostat (ยารักษาโรคเกาต์), hydroxychloroquine ไม่มีผลแตกต่างกันต่อจำนวนผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลหรือการเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้จากการสแกนปอด; ไม่มีรายงานผู้เสียชีวิต (การศึกษา 1 รายการ; 60 คน)
การป้องกัน COVID-19 ในผู้ที่สัมผัสเชื้อ
ผู้วิจัยไม่แน่ใจว่า hydroxychloroquine จะมีผลต่อจำนวนผู้ที่กลายเป็นโรค COVID-19 หรือไม่, หรือมีผลต่อจำนวนผู้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย COVID-19 เมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับยาหลอก (การศึกษา 1 รายการ; 821 คน)
เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาตามปกติแล้ว hydroxychloroquine ไม่มีความแตกต่างในแง่ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด COVID-19, หรือแอนติบอดีต่อไวรัสในผู้ที่สัมผัสเชื้อ (การศึกษา 1 รายการ; 2525 คน)
ผลข้างเคียงต่างๆ
ในการรักษาโรค COVID-19 เมื่อเทียบกับการรักษาตามปกติหรือยาหลอกพบว่า hydroxychloroquine:
·อาจเพิ่มความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์เล็กน้อย (การศึกษา 6 รายการ; 1394 คน);
·อาจไม่เพิ่มความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายร้ายแรง (การศึกษา 6 รายการ; 1004 คน)
เมื่อให้ hydroxychloroquine ร่วมกับ azithromycin จะเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใดๆ แต่ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายร้ายแรง (การศึกษา 1 รายการ; 444 คน)
เมื่อเปรียบเทียบกับ lopinavir และ ritonavir พบว่า chloroquine แทบไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ (การศึกษา 1 รายการ; 22 คน)
เมื่อใช้ในการป้องกัน COVID-19, hydroxychloroquine อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์มากกว่ายาหลอก แต่อาจไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงและเป็นอันตราย (การศึกษา 1 รายการ; 700 คน)
ผู้วิจัยเชื่อมั่นในผลการทบทวนนี้หรือไม่
ผู้วิจัยมั่นใจในผลลัพธ์เกี่ยวกับอัตราเสียชีวิตและมั่นใจในระดับปานกลางเกี่ยวกับจำนวนผู้ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ และมีความมั่นใจในระดับปานกลางเกี่ยวกับผลที่ไม่พึงประสงค์ของการรักษาด้วย hydroxychloroquine แต่ไม่ค่อยมีความมั่นใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ต่อผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ซึ่งข้อมูลนี้อาจเปลี่ยนแปลงหากมีหลักฐานเพิ่มเติม
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร
ผู้วิจัยรวบรวมหลักฐานที่เผยแพร่จนถึงวันที่ 15 กันยายน 2020
HCQ แทบไม่มีผลต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิตและอาจไม่มีผลต่อการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ที่ติดเชื้อ COVID-19 ส่วนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้นเป็นสามเท่าเมื่อเทียบกับยาหลอก แต่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงน้อยมาก จึงไม่ควรทำการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับ hydroxychloroquine หรือ chloroquine ในแง่ของการเป็นยารักษาโรค
ผลลัพธ์เหล่านี้ทำให้มีโอกาสน้อยที่ยาจะมีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อแม้ว่าจะไม่ได้รับการยกเว้นทั้งหมดก็ตาม ซึ่งอาจเป็นเรื่องที่สมเหตุสมผลที่จะทำการศึกษาเพื่อตรวจสอบการป้องกันการติดเชื้อ แต่ควรให้แน่ใจว่าได้ดำเนินการตามมาตรฐานระดับสูงเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ไม่คลุมเครือ
การระบาดของโรคโคโรนาไวรัส 2019 (COVID-19) ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก ผู้เชี่ยวชาญบางคนเสนอให้ใช้ chloroquine (CQ) และ hydroxychloroquine (HCQ) ในการรักษาหรือป้องกันโรค ทำให้ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาเหล่านี้ได้รับการประเมินในการทดลองแบบ randomized controlled trials
เพื่อประเมินผลของ chloroquine (CQ) หรือ hydroxychloroquine (HCQ) สำหรับ
1) การรักษาผู้ติดเชื้อ COVID-19 ในแง่อัตราเสียชีวิตและระยะเวลาในการกำจัดไวรัส;
2) การป้องกันการติดเชื้อในผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัส SARS-CoV-2;
3) การป้องกันการติดเชื้อในผู้ที่สัมผัสกับ SARS-CoV-2
ผู้วิจัยสืบค้นจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com) และแหล่งข้อมูลเฉพาะ COVID-19 www.covid-nma.com และ covid-19 cochrane.org เพื่อหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องโดยไม่มีข้อจำกัดเรื่องสถานะการตีพิมพ์หรือภาษา และทำการค้นหาทั้งหมดจนถึงวันที่ 15 กันยายน 2020 ผู้วิจัยติดต่อนักวิจัยหลายคนเพื่อค้นหาการศึกษาที่ยังไม่ได้เผยแพร่และที่กำลังดำเนินการอยู่
ผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomized controlled trials (RCT) ที่ทดสอบ chloroquine หรือ hydroxychloroquine ในผู้ที่ติดเชื้อ COVID-19, ผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัส COVID-19, และผู้ที่สัมผัสกับ COVID-19
นอกจากนี้ยังรวบรวมเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ (เหตุการณ์ใดๆ และผลต่อ QT-interval prolongation ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ)
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน คัดเลือกการศึกษา รวบรวมข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน และติดต่อผู้นิพนธ์ของการศึกษาเพื่อความชัดเจนมากขึ้นและเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม ผู้วิจัยได้สรุปผลลัพธ์ชนิด dichotomous outcomes เป็น risk ratios (RR) ส่วนข้อมูลต่อเนื่องสรุปเป็น mean differences (MD) กับ 95% confidence intervals (CI) นอกจากนี้ยังทำการวิเคราะห์เมตต้าโดยใช้แบบจำลอง random-effects model สำหรับผลลัพธ์ที่สามารถนำมารวมกันได้อย่างเหมาะสม
1. การรักษาโรค COVID-19
ผู้วิจัยรวบรวมการศึกษา 12 รายการ โดยมีผู้เข้าร่วมการศึกษา 8569 คน ซึ่งทั้งหมดเป็นผู้ใหญ่ การศึกษาทำในประเทศจีน (4); บราซิล, อียิปต์, อิหร่าน, สเปน, ไต้หวัน, สหราชอาณาจักรและอเมริกาเหนือ (ที่ละ 1 การศึกษา); และการศึกษาระดับโลกใน 30 ประเทศ (1 การศึกษา) โดยการศึกษา 9 รายการ ทำในผู้ป่วยในโรงพยาบาลและการศึกษาอีก 3 รายการทำในผู้ป่วยนอก โดยความรุนแรงของโรค, ความชุกของโรคร่วม, และการใช้รักษาร่วมล้วนแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการศึกษา ผู้วิจัยพบความเสี่ยงของการมีอคติในทุกโดเมนสำหรับหลายการศึกษา
มีการศึกษา 9 รายการ ที่เปรียบเทียบ HCQ กับการรักษามาตรฐาน (ผู้เข้าร่วม 7779 คน) และการศึกษา 1 รายการที่เปรียบเทียบ HCQ กับยาหลอก (ผู้เข้าร่วม 491 คน) ซึ่งขนาดของยาแตกต่างกันไป พบว่า HCQ แทบไม่มีผลต่ออัตราเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ (RR 1.09, 95% CI 0.99 ถึง 1.19; ผู้เข้าร่วม 8208 คน; การศึกษา 9 รายการ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) การวิเคราะห์ sensitivity analysis โดยใช้ผลการรักษาแบบ modified intention-to-treat จากการศึกษา 3 รายการพบว่าไม่มีผลต่อข้อมูลโดยรวม
HCQ แทบไม่มีผลต่อสัดส่วนของผู้ที่มี PCR เป็นลบสำหรับ SARS-CoV-2 ในตัวอย่างจากระบบทางเดินหายใจในวันที่ 14 ของการเข้าร่วมวิจัย (RR 1.00, 95% CI 0.91 ถึง 1.10; ผู้เข้าร่วม 213 คน; การศึกษา 3 รายการ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ), HCQ แทบไม่มีผลต่อการใช้เครื่องช่วยหายใจ (RR 1.11, 95% CI 0.91 ถึง 1.37; ผู้เข้าร่วม 4521 คน; การศึกษา 3 รายการ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง), HCQ อาจส่งผลให้มีความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้นเกือบ 3 เท่า (RR 2.90, 95% CI 1.49 ถึง 5.64; ผู้เข้าร่วม 1394 คน; การศึกษา 6 รายการ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่แทบไม่มีผลต่อความเสี่ยงที่จะเกิดอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (RR 0.82, 95% CI 0.37 ถึง 1.79; ผู้เข้าร่วม 1004 คน; การศึกษา 6 รายการ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ), แต่ผู้วิจัยไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของ HCQ ต่อระยะเวลาที่หายจากโรค หรือความเสี่ยงของการยืด QT-interval ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
มีการศึกษา 1 รายการ (ผู้เข้าร่วม 22 คน) ที่สุ่มผู้ป่วยให้ได้รับ CQ เทียบกับ lopinavir / ritonavir ซึ่งเป็นยาที่ยังไม่ทราบประสิทธิภาพต่อเชื้อ SARS-CoV-2 แต่ไม่ได้รายงานความแตกต่างใดๆ สำหรับการหายจากโรคหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดๆ
มีการศึกษา 1 รายการที่เปรียบเทียบ HCQ ที่ให้ร่วมกับ azithromycin กับการรักษามาตรฐาน (ผู้เข้าร่วม 444 คน) พบว่าไม่พบความแตกต่างในอัตราเสียชีวิต, จำนวนการใช้เครื่องช่วยหายใจ, ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง ทว่ามีความเสี่ยงที่สูงขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในกลุ่ม HCQ-and-azithromycin ซึ่งรวมถึง QT-interval prolongation
มีการศึกษา 1 รายการที่เปรียบเทียบ HCQ กับ febuxostat ซึ่งเป็นยาอีกชนิดหนึ่งที่ไม่ทราบประสิทธิภาพต่อเชื้อ SARS-CoV-2 (ผู้เข้าร่วม 60 คน) พบว่าไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของการนอนโรงพยาบาลหรือการเปลี่ยนแปลงของเนื้อปอดจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT); ไม่มีรายงานผู้เสียชีวิต
2. การป้องกันโรค COVID-19 ในผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัส SARS-CoV-2
มีการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่ซึ่งยังไม่ได้รายงานผลสำหรับหัวข้อนี้
3. การป้องกันโรค COVID-19 ในผู้ที่สัมผัส SARS-CoV-2 แล้ว
มีการศึกษา 1 รายการ (ผู้เข้าร่วม 821 คน) ที่เปรียบเทียบ HCQ กับยาหลอกในการใช้เป็นยาป้องกันการติดเชื้อในสหรัฐอเมริกา (ประมาณ 90% ของผู้เข้าร่วม) และแคนาดา โดยรวมเอาผู้ใหญ่ที่ไม่มีอาการ (บุคลากรทางการแพทย์ 66%; อายุเฉลี่ย 40 ปี; 73% ไม่มีโรคประจำตัว) ที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ที่ได้รับการยืนยันว่าเป็น COVID-19 ผู้วิจัยไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของ HCQ ที่มีต่อผลลัพธ์หลักซึ่งมีรายงานเพียงเล็กน้อย: 20/821 (2.4%) กลายเป็นผู้ป่วย COVID-19 ที่ 14 วันนับจากการเข้าร่วมและ 2/821 (0.2%) เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก COVID-19 (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก), HCQ อาจเพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เมื่อเทียบกับยาหลอก (RR 2.39, 95% CI 1.83 ถึง 3.11; ผู้เข้าร่วม 700 คน; การศึกษา 1 รายการ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง), แต่ HCQ แทบไม่ส่งผลต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (ไม่มี RR: ไม่มีผู้เข้าร่วมที่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ)
การศึกษาแบบ cluster-randomized 1 รายการ (ผู้เข้าร่วม 2525 คน) ได้เปรียบเทียบ HCQ กับการรักษามาตรฐานสำหรับการป้องกัน COVID-19 ในผู้ที่มีประวัติสัมผัส SARS-CoV-2 ในสเปน ซึ่งผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่ทำงานหรืออาศัยอยู่ในบ้านพักคนชรา; อายุเฉลี่ย 49 ปี พบว่าไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของ COVID-19 ที่มีอาการหรือการสร้างแอนติบอดีต่อ SARS-CoV-2 ระหว่าง 2 กลุ่มที่ทำการศึกษา
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 18 มีนาคม 2021