背景
甾体激素(糖皮质激素)方泛用于抗炎治疗。骨质流失(骨质疏松)和脊柱骨折是此类疗法的严重不良反应。从1990年代起，二磷酸盐用作骨质疏松的一线治疗。
方法
我们检索了至2016年4月前发表的研究，发现共有27项符合要求的试验，包含3075名炎症性疾病的需要类固醇治疗至少一年的成人。病人被随机分配接受单独使用二磷酸盐治疗或同时使用钙剂或维生素D或同时使用二者的治疗组和非治疗组(给予钙剂或维生素D或安慰剂)。我们的研究目的是确定成人患者中长期使用类固醇治疗时应用二磷酸盐的有益或有害效应。
主要结果
新发脊柱骨折(12-24月)
共有12个试验含1343例用于此项分析非治疗组新发脊柱骨折发生率为77/1000例而使用二磷酸盐组为44/1000例(极值范围27-70)；使用二磷酸盐时的绝对收益是减少2%(-5%至+1%)的期内发病。
大约需要使用二磷酸盐治疗31例(20-145例)可预防1例新发脊柱骨折(需治人数)。
新发非脊柱骨折(12-24月)
共有9项研究含1245例用于此项分析我们发现非治疗组新发非脊柱骨折发生率为55/1000例而使用二磷酸盐治疗组为42/1000例(极值范围25-69)；使用二磷酸盐的绝对收益是减少1％的期内发病(-4%至+1%)。
12个月时腰椎骨矿密度(BMD)
共有23项研究含2042例用于该结局。我们发现使用二磷酸盐组的腰椎骨矿密度比非治疗组高3.50%(2.90%-4.10%)。
大约3例(2-3)需要使用二磷酸盐治疗12个月可观察到1例腰椎骨矿密度可产生最小的显著差异。
12个月时股骨颈(股骨顶端)骨矿密度
共有18项试验含1665例用于此分析。我们发现二磷酸盐组股骨颈的骨矿密度比非治疗组高2.06%(1.45%-2.68%)。
约5例(4-7)使用二磷酸盐治疗12个月可观察到1例骨矿密度有最小显著差异。
严重不良反应事件(需住院、威胁生命或致死)
共有15项试验含1703例用于此结局。我们发现非治疗组严重不良反应事件发生率为162/1000例，而使用二磷酸盐治疗组为147/1000例(极值范围120-181)；使用二磷酸盐治疗组严重不良反应事件绝对增加比例为0%(-2%至+2%)。
因不良反应退出
共有15个试验含1790例用于此结局。我们发现非治疗组退出试验的发生率为73/1000例，而使用二磷酸盐治疗组该率为77/1000例；使用二磷酸盐组绝对增加的害处为1%(-1%至+3%)。
作者的结论
基于中度至高度确定的证据，我们发现二磷酸盐对预防新发脊柱骨折是有益的，对于预防和治疗类固醇诱发的腰椎和股骨颈骨质流失也是有益的。对于预防非脊柱性骨折，我们发现病人使用二磷酸盐与否几无差异，尽管该项证据因评价非脊柱性骨折的方法可能偏倚为低确定性。
我们发现二磷酸盐治疗组与非治疗组的严重不良反应事件或因不良反应退出试验的数值几无差异。获得该结局的证据为低确定性并且仅基于这些指标我们慎做出二磷酸盐有害的肯定性结论。
总体上，我们的分析支持使用二磷酸盐减小脊柱骨折的风险和用于预防和治疗类固醇诱发的骨质流失。
有高度确定性的证据表明二磷酸盐使用至24个月时对减小脊柱骨折风险有益。有低确定性的证据显示二磷酸盐可能对预防非脊柱骨折有些许益处。有中度确定性的证据显示二磷酸盐对预防和治疗皮质类固醇诱发的腰椎和股骨颈骨质流失有益。有害性方面，低确定性证据显示二磷酸盐可能产生少量严重不良反应事件或因不良反应事件退出试验。我们谨慎地解释这些数据，因为表示有害效应和耐受性的标志物可能产生偏倚。
总体上，我们的系统回顾支持使用二磷酸盐以降低脊柱骨折的风险与预防和治疗类固醇诱发的骨质流失。
这是对发表于1999年的Cochrane综述的更新。皮质类固醇广泛用于炎性病症时作为免疫抑制剂。骨质流失是此类治疗的一种严重副作用。数个研究已检查了使用二磷酸盐预防和治疗糖皮质类固醇诱发的骨质疏松(GIOP)并已报道了不同程度的效应。
为评价使用二磷酸盐用于预防和治疗成人GIOP的优劣。
我们检索了所有语种的2016年4月前的CENTRAL, MEDLINE, Embase库和经OVID检索至2012年1月的国际药物治疗学摘要(International Pharmaceutical Abstrasct, IPA)库中相关的文章和会议进展。我们检索了两个登记正进行和最近完成的临床试验的检索端口(ClinicalTrials.gov)和WHO国际临床试验登记平台(WHO International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)。我们也检查了相关综述文章的参考文献。
我们纳入的随机化对照试验(RCTs)满足如下标准：1) 预防或治疗GIOP；2) 成人平均服用类固醇的剂量为5.0 mg/天或更高；3) 给予治疗组包括任何形式的二磷酸盐单独使用或与钙剂或维生素D联用；4) 比较的治疗组包括单独或联合利用钙剂或维生素D或二者作为对照或为安慰剂对照；5)报道的结局有相关性。我们排除了移植患者使用类固醇的的试验。
至少两名文献回顾者各自独立的选择试验纳入分析、提取数据、进行偏倚风险评估并利用GRADE方法评价证据的确定性水平。主要关注的结局是治疗12-24个月后脊柱与非脊柱的骨折发生率；12个月后的腰椎和股骨颈骨矿密度变化；严重不良反应；因不良反应退出试验的事件；生活质量。我们使用了标准的Cochrane方法学程序。
我们的综述中共纳入27个RCTs含3075参与者。12个(1343参与者)高度确定性低偏倚风险的试验用于合并分析脊柱骨折发生率。在该分析中对照组脊柱骨折的发生率为46/597(或77/1000)而二磷酸盐组为31/746(或44/1000, 分子的极值为27-70)；利用二磷酸盐相对改善了43%(9%-65%更佳)；二磷酸盐组的绝对收益为发生骨折的风验小2%(-5%至1%)；为获得1例额外收益结局的需治人数(number needed to treat)为31(20-145)，意味着需要使用二磷酸盐治疗约31例以防止1例新发脊柱骨折。
包括9项研究含1245名参与者的低确定性证据(因不精确和病例自报的结局有严重偏倚风险下调可信度)用于非脊柱骨折的合并分析。在此分析中对照组新发骨折发生率为30/546(55/1000)而二磷酸盐治疗组为29/699(42/1000, 极值范围25-69)；使用二磷酸盐相对改善21%(-33%至53%)；使用二磷酸盐的绝对增加收益为减少1%(-4%至1%)的骨折发生率。
对12个月后腰椎BMD变化的合并分析包括23个试验含2042例。18个试验含1665名参与者用于12个月后股骨颈BMD的合并分析。这两个结局的证据均为低偏倚风险的中等确定性(下调确定性因使用间接的替代标志物表示骨质疏松)。总体上，二磷酸盐组报道了BMD稳定或增加，而对照组显示在研究期内下降。在腰椎，使用二磷酸盐组BMD绝对增加3.5%(2.90%-4.10%)，相对增加1.10%(0.91%-1.29%)，需治人数(NNTB)为3(2-3)。在股骨颈，与对照组相比二磷酸盐组BMD绝对增加2.06%(1.45%-2.68%)，相对增加1.29%(0.91-1.69%)；需治人数(NNTB)为5(4-7)。
严重不良反应事件合并分析包括15个试验(1703例)为低确定性证据(下调确定性因不精确和偏倚风险)。在此分析中，对照组发生严重不良反应事件比例为131/811(或162/1000)而二磷酸盐组为136/892(或147/1000，极差120-181)；更严重不良反应事件绝对增加的风险为0%(-2%至2%)；相对减小风险9%(-12%至26%)。
因不良反应退出试验的合并分析包括15个试验(1790例)，为低确定性证据(因不精确和偏倚风险下调)。在此分析中，对照组退出发生率为63/866(或73/1000)而二磷酸盐组为76/924(或77/1000,极差56-107)；二磷酸盐组绝对增加的风险是1%(95% CI -1%,3%)；相对风险增加6%(95% CI -47%, 23%)。
未在任何试验中评价生活质量。
译者：张国州； 审校：李迅（北京中医药大循证医学中心）2017年1月11日