综述研究问题
我们研究了疾病管理方案对因心力衰竭至少住院一次的成年患者在因心力衰竭或任何原因导致的死亡、因心力衰竭或任何原因再次入院、不良反应、生活质量和成本效益方面的影响。
研究背景
心力衰竭作为一项住院常见原因，会影响一个人的生活质量，并具有较高的死亡风险。传统药物治疗是目前主流，但人们可能会从疾病管理方案（旨在提供持续支持而非危机管理）寻求另外的帮助。这些方案可作为基于临床的干预措施由专业护士实施，或由多学科团队实施。这种基于社区的支持有助于改善日常症状管理，并为需要医疗照顾的变化提供“预警系统”，从而使人们尽可能减少入院。
纳入标准
我们对所有研究进行了全面检索。这些研究调查了因心力衰竭至少住院一次的成年患者的心力衰竭特异性疾病管理干预措施（证据检索日期截至2018年1月9日）。
研究结果和结论
我们纳入了47项研究，共涉及10869名受试者。有28项研究针对病例管理干预措施，7项针对临床模型干预措施，9项针对多学科干预措施，还有3项研究不能归为任何一类。大多数研究受试者的平均年龄在67岁至80岁之间，有10项研究的受试者平均年龄较小，还有1项研究的受试者平均年龄较大。大多数试验在欧洲和北美进行，但也有一些在中国、台湾地区、伊朗和日本进行。
我们发现有关心力衰竭死亡率影响的证据有限，因为很少有研究报告这一结局。有一些证据表明，病例管理可以降低全因死亡率，多学科干预措施也可能降低全因死亡率，但临床干预措施似乎对全因死亡率几乎没有影响。病例管理干预措施可能会减少因心力衰竭或任何原因导致的再入院。以临床为基础的干预措施可能对心力衰竭导致的再入院几乎没有影响，且对任何原因导致的再入院几乎没有影响。多学科干预措施可降低心力衰竭或任何原因引起的再入院风险。
只有2项研究提及不良事件，均未表示有不良事件发生。许多研究对生活质量进行了评估，但很难得出有关任何影响的结论，因为它们倾向于以不同的方式报告影响，而不是报告对所有受试者生活质量的影响。关于成本和成本效益的数据有限，但现有数据表明疾病管理方案略有获益，这主要是由于再入院成本的减少。
证据质量
心力衰竭死亡率的证据质量极低，全因死亡率的证据质量为低至中等，心力衰竭再入院率和全因再入院率的证据质量为低至中等，不良事件（如果有的话）证据质量为中等，生活质量的证据质量为低至极低，成本的证据质量为低至中等。证据的质量很重要，它影响我们对干预措施于所关注结局的影响的确定程度。例如，如果证据质量极低，我们就无法确定干预措施的效果。
我们发现疾病管理方案对心力衰竭死亡率的影响的证据有限，很少有研究报告这一结局。病例管理可以降低全因死亡率，多学科干预措施也可能降低全因死亡率，但临床干预措施对全因死亡率几乎没有影响。病例管理干预措施可能会减少因心力衰竭或任何原因导致的再入院。以临床为基础的干预措施可能对心力衰竭导致的再入院几乎没有影响，且对任何原因导致的再入院几乎没有影响。多学科干预措施可能降低因心力衰竭或任何原因再入院的风险。目前缺乏不良反应的证据，并且由于数据质量差，关于生活质量的结论仍然无法确定。研究地点和发生时间的变化阻碍了评价成本和成本效益的尝试。
提高生活质量的可能性是一个重要的考虑因素，但相关报告仍然不足。在未来的试验中改进报告将加强患者相关结局的证据。
尽管在治疗方面取得了进展，但人口的不断增长和老龄化使得心力衰竭成为全球范围内发病和死亡的一个重要原因。心力衰竭需要高昂的医疗费用，其中一部分原因是（心衰患者）频繁再入院。与单独的药物治疗相比，疾病管理干预可能有助于以更积极、预防性的方式管理心衰患者。本系统综述是原始综述的第二次更新，原综述于2005年首次发表并于2012年首次更新。
系统综述旨在比较不同疾病管理干预措施对心力衰竭（不是单纯的以教育为重点）和常规治疗的效果，包括死亡、再住院、生活质量和成本相关结局。
我们于2018年1月9日检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase和CINAHL数据库，并于2018年7月4日检索了两个临床试验注册库。检索未对语言施加限制。
我们纳入了随访时间至少为6个月的随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs），将疾病管理干预措施与常规治疗（针对诊断为心力衰竭、至少入院一次的成年患者）进行比较。干预措施主要分为三类：病例管理；临床干预；多学科干预。
我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程。研究关注的结局是心力衰竭死亡率、全因死亡率、心力衰竭再入院率、全因再入院率、不良反应、生活质量、成本和成本效益。
我们发现了22项新的随机对照试验，现在共纳入47项随机对照试验（10869名受试者）。其中，28项是病例管理干预措施，7项是基于临床模型的干预措施，9项是多学科干预措施，还有3项无法归类。纳入的研究主要涉及老年患者，大多数研究报告的平均年龄在67至80岁之间。有7项随机对照试验在中高收入国家进行，其余在高收入国家进行。
仅2项多学科干预措施的随机对照试验报告了心力衰竭死亡率。合并分析的风险比（risk ratio, RR）为0.46（95%置信区间（confidence interval, CI）[0.23, 0.95]），但极低质量证据表示我们对心力衰竭死亡率的影响无法确定。基于这一有限的证据，其他有益结局的需治疗病例数（the number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB）为12（95% CI [9, 126]）。
二十六项病例管理的随机对照试验报告了全因死亡率，低质量证据表明这些病例管理干预措施可能降低全因死亡率（RR=0.78, 95% CI [0.68, 0.90]; NNTB=25, 95% CI [17, 54]）。我们合并了所有7项基于临床的研究，低质量证据表明，这些临床干预措施在全因死亡率方面几乎没有差异。八项多学科研究的合并分析给出的中等质量的证据表明，这些多学科干预措施可能降低全因死亡率（RR=0.67, 95% CI [0.54, 0.83]; NNTB=17, 95% CI [12, 32]）。
我们从12个病例管理研究中合并了心力衰竭再入院率的数据。中等质量的证据表明病例管理干预措施可能会减少心力衰竭再入院率（RR=0.64, 95% CI [0.53, 0.78]; NNTB=8, 95% CI [6, 13]）。我们将2项基于临床的研究合并，得出的中等质量证据表明，基于临床的干预措施和常规治疗之间的心力衰竭再入院率可能几乎没有差异（RR=1.01，95% CI[0.87,1.18]）。对5项多学科干预措施的合并分析得出的低质量证据表明，这些措施可能会降低心力衰竭再入院的风险（RR=0.68, 95% CI [0.50, 0.92]; NNTB=11, 95% CI [7, 44]）。
对14项随机对照试验进行meta分析得到的中等质量证据表明，病例管理可能会略微降低全因再入院率（RR=0.92，95% CI [0.83, 1.01]）；1000人中从491人降至451人（95% CI [407, 495]）。合并4项基于临床的随机对照试验得到的低质量且微异质证据表明，这些临床干预措施可能导致全因再入院率几乎没有差异（RR=0.90, 95% CI [0.72, 1.12]）。来自5项随机对照试验的低质量证据表明，多学科干预措施可能会略微降低全因再入院率（RR=0.85，95% CI [0.71, 1.01]）；1000人中从450人降至383人（95% CI [320, 455]）。
无论是有关病例管理还是基于临床的干预措施，其随机对照试验均未报告不良反应。两项多学科干预措施均报告无不良事件发生。中等质量的GRADE评级表明，多学科干预和常规治疗之间的不良反应可能几乎没有差异。
生活质量报告普遍不足，失访率高。低质量证据表示我们无法确定病例管理和多学科干预措施对生活质量的影响。有4项基于临床的研究报告了生活质量，但由于报告方面的差异，我们无法将其合并。低质量证据表明，基于临床的干预措施可能对生活质量几乎没有影响。
四项有关病例管理方案的研究进行了成本效益分析，7项报告了成本数据。低质量证据表明，这些病例管理方案可能会降低成本并且可能具有成本效益。有2项基于临床的研究报告了成本节约情况。低质量证据表明，基于临床的干预措施可能会略微降低成本。来自一项多学科干预措施研究的低质量数据表明，从社会角度来看，多学科干预措施可能具有成本效益，但从保健服务的角度来看则不太划算。
译者：崔卓君（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向），审校：刘芳廷（北京中医药大学人文学院），2022年9月23日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com