综述问题
我们评价了氯吡格雷和阿司匹林用于治疗患心脏病或中风的高风险人群以及已经患有心脏病人群影响的证据。
研究背景
阿司匹林被广泛用于预防心脏病，但对于患有心脏病的高风险人群来说，其效果不大。我们想知道，服用氯吡格雷（同样用于预防心脏病）合并阿司匹林是否比单独服用阿司匹林用于预防心脏病或中风的效果更好。我们还想知道，已经患有心脏病的人服用氯吡格雷合并阿司匹林，其死亡、心脏病发作或中风的风险是否会降低。
研究特点
本综述包含了截至2017年7月的证据。我们发现了15项研究，这些研究总共纳入了3万多名正在服用阿司匹林的心脏病高危风险受试者。所有研究都将受试者随机分配到干预组（服用阿司匹林合并氯吡格雷）或对照组（服用阿司匹林和安慰剂（一种没有效果的假装治疗））。受试者服用氯吡格雷的时间于6周至3.4年之间，具体取决于他们所涉及的的研究。
该结果不适用于最近放置了冠状动脉支架（在血管中插入管子以保持血管通畅）的人群，本综述排除了此类人群。
主要结果
结果显示，在阿司匹林的基础上加上氯吡格雷，有益于降低心脏病发作或中风的风险。然而，其引发大出血和小出血发生的风险更高。这对因心脏问题或任何原因导致的死亡没有影响。
证据质量
依照Cochrane标准，4项试验存在低偏倚风险。
依照GRADE标准，对大多数结果来说，已发表的证据质量为中等，但对任何原因造成的死亡来说是低质量，对副作用来说是极低质量。
现有证据表明，与单独使用阿司匹林相比，在心血管疾病高危人群和已患心血管疾病但没有冠状动脉支架的患者中使用氯吡格雷合并阿司匹林能够降低心肌梗死和缺血性中风的风险，且会增加大出血和小出血的风险。根据GRADE标准，除全因死亡率（低质量证据）和不良事件（极低质量证据）外，所有结局的证据质量都是中等。
阿司匹林是心血管疾病患者首选的预防性抗血小板药物。在阿司匹林的基础上增加第二种抗血小板药物，可能会给高危人群和已患心血管疾病的患者带来额外的益处。本综述是2011已发表综述的更新版本。
综述旨在评价在阿司匹林治疗的基础上增加氯吡格雷用于预防心血管疾病的益处和伤害，这类疾病患者为冠状动脉疾病、缺血性脑血管疾病、外周动脉疾病或动脉粥样硬化性血栓性疾病高危人群，但未安装冠状动脉支架者。
我们于2017年7月4日更新检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL，2017年第6期），MEDLINE（Ovid，1946年至2017年7月4日）以及Embase（Ovid，1947年至2017年7月3日）。我们还检索了美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）以及世界卫生组织ICTRP门户网站（WHO ICTRP），并手动检索了参考文献列表。我们没有对语言进行限制。
我们纳入了所有比较服用阿司匹林合并氯吡格雷超过30天与服用阿司匹林合并安慰剂或单独使用阿司匹林治疗冠心病、缺血性脑血管疾病、外周动脉疾病或动脉粥样硬化血栓形成疾病高危人群的随机对照试验。我们排除了那些仅纳入冠状动脉药物洗脱支架（drug-eluting stent, DES）或非DES，或两者兼有受试者的研究。
我们收集了心血管病因的死亡率、全因死亡率、致命和非致命心肌梗死、致命和非致命缺血性中风、大出血和小出血的资料。我们通过合并风险比（risk ratio, RR）以及95%的置信区间（confidence interval, CI），固定效应模型（Mantel-Haenszel）来评估总的治疗效果；在中度或严重异质性的情况下（I 2 ≥30%），我们使用随机效应模型。我们使用GRADE方法评价证据质量。我们将来自Review Manager的资料导入GRADE profiler（GRADE Pro），以生成“结果摘要”表格。
除了系统综述先前版本中的2项研究外，此次检索还确定了13项研究。我们共纳入了来自15项试验，共33970名受试者的资料。我们对所有研究进行“偏倚风险”评价。4项试验的偏倚风险低，因为它们在所有关键领域（随机序列生成、分组编盲、盲法、选择性结局报告和不完整结局资料）的偏倚风险均较低，即使其中一些试验是由制药业资助的。
分析显示，阿司匹林合并氯吡格雷在预防心血管死亡方面的效果没有差异（RR=0.98，95% CI [0.88，1.10]；31903名受试者；7项研究；中等质量证据），也没有证据表明二者在全因死亡率方面有差异（RR=1.05，95% CI [0.87，1.25]；32908名受试者；9项研究；低质量证据）。
与阿司匹林加安慰剂或单独使用阿司匹林相比，氯吡格雷加阿司匹林带来的致命和非致命心肌梗死的风险较低（RR=0.78，95% CI [0.69，0.90]；16175名受试者；6项研究；中等质量证据）。致命和非致命缺血性中风的风险有所降低（RR=0.73，95% CI [0.59，0.91]；4006名受试者；5项研究；中等质量证据）。
然而，与阿司匹林合并安慰剂或单独使用阿司匹林相比，氯吡格雷合并阿司匹林引发的大出血风险较高（RR=1.44，95% CI [1.25，1.64]；33300名受试者；10项研究；中等质量证据），小出血风险也较高（RR=2.03，95% CI [1.75，2.36]；14731名受试者；8项研究；中等质量证据）。
总的来说，我们预计在12个月的中位随访期内，每1000名接受药物组合治疗的患者可以预防13次心肌梗死和23次缺血性脑卒中，但在10个半月和6个月的中位随访期内，将分别造成9次大出血和33次小出血。
译者：马亚茹（北京中医药大学人文学院翻译硕士），2022年9月23日；审校：王雪峰（北京中医药大学人文学院2019级英语中医药国际传播方向），2023年12月26日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com