综述问题
我们评估了在肝移植术后的免疫抑制中避免或停止使用糖皮质激素是否比继续使用效果更好或更糟。
研究背景
糖皮质激素是被用来防止肝脏移植术后出现排斥反应的，它是通过抑制免疫系统起作用的。有些医疗中心在肝移植后无限制地使用糖皮质激素，而一些医院在缓慢地减少它的使用，甚至一些医院根本不使用糖皮质激素。糖皮质激素有一系列的严重的副作用，它们在肝移植中可能引起疾病甚至有时导致死亡。这些副作用包括糖尿病，高血压以及感染。
近来随着免疫抑制的发展，糖皮质激素不再作为器官移植后主要使用的免疫抑制剂。新型免疫抑制药的使用可能意味着移植术后使用糖皮质激素不再必要。它们可能造成负面影响而不是帮助防止出现肝移植的排斥反应。而避免使用糖皮质激素或短期使用后停止的获益尚不明确。
研究特点
我们检索了比较避免或停止使用和继续使用糖皮质激素的相关试验。在纳入的17项随机临床试验中，有16项涉及1347名受试者，它们为meta分析提供了数据资料。所有的研究评估对象均为接受过肝移植的成人。在meta分析纳入的16项随机临床试验中，10项研究（782名受试者）对糖皮质激素的避免使用和逐渐减少使用、6项研究（565名受试者）对缓慢减少后停止使用和停药前更长的缓冲期或长期持续使用分别进行了对照和评估。只有8项试验对供体使用种类进行了报告。证据截止到2017年5月。
主要结果
同持续使用糖皮质激素相比，避免或停止使用糖皮质激素可能加重排斥，严重排斥反应和肾衰竭，但同时也降低了糖尿病和高血压的风险。而在患者存活率、肝脏存活率及其他副作用或健康相关生活质量方面，未发现任何差异。
证据质量
纳入的所有试验被评估为具有高偏倚风险，这意味着它们可能高估了避免或停止使用糖皮质激素的获益而忽视了其危害。证据的质量要么为低质量，要么为极低质量。
结论
关于避免或停止在移植术后使用糖皮质激素的获益及危害尚不明确。避免或停止使用糖皮质激素可能会加剧排斥，严重排斥反应以及肾衰竭，但也可以降低糖尿病和高血压的风险。我们并没有发现其他关于避免或停止使用糖皮质激素的明显获益或危害。还需要更多随机临床试验进一步评估避免或停止使用糖皮质激素对肝移植患者的作用。
避免和停止使用糖皮质激素的许多获益和危害仍然不确定，因为发表的随机临床试验数量，受试者人数和结局有限，并且试验中存在高风险偏倚。避免或停止使用糖皮质激素可能减少糖尿病和高血压的发生，但同时增加急性排斥反应，糖皮质激素抵抗和肾损伤的发生。我们无法确认有关避免或停止使用糖皮质激素的其他的获益或危害。避免或停止使用糖皮质激素可能对特定的患者有好处，尤其是那些排斥反应风险低、高血压或糖尿病风险高的患者。注射糖皮质激素的最佳给药时间尚不明确。依然需要更多随机临床试验来评估避免或停止使用糖皮质激素的疗效，并且需要大型、高质量的试验以缩小随机及系统误差。
肝移植是一种已确立的肝功能衰竭晚期的治疗方案。如今随着更新更强效的免疫抑制剂的研发，糖皮质激素的使用可能不再必要，它们的退出也防止了它们可能带来的副作用。
为了对肝移植后的免疫抑制中避免（排除术中使用或急性排斥反应治疗）或停止使用糖皮质激素和继续使用糖皮质激素的获益或危害进行对比和评估。
我们检索了Cochrane肝胆组对照试验的试验注册库（Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register），Cochrane中心对照试验的注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL），MEDLINE，Embase，科学引文索引扩大和会议论文集科学引文索引（Conference Proceedings Citation Index - Science），拉丁美洲和加勒比卫生科学文献（Literatura Americano e do Caribe em Ciencias da Saude，LILACS），世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform），ClinicalTrials.gov和移植库（The Transplant Library）。证据截止到2017年5月。
随机临床试验用以评估避免或停止使用糖皮质激素对比继续使用糖皮质激素对肝移植患者的作用。纳入标准要求受试者应该接受相同的干预。我们纳入了评估与对比完全避免使用糖皮质激素（排除术中及急性排斥反应治疗使用）与短期使用，以及短期和长期使用糖皮质激素的试验。
我们使用了RevMan进行meta分析，计算出具有95%置信区间(CIs)的二元变量的风险比(RR)和连续变量的平均差值(MD).我们使用了随机效应和固定效应两种模型，报告显示两组结局存在差异，然而我们只报告了固定效应模型的结局。我们使用偏倚风险阈评估了系统误差风险。我们通过试验序贯分析控制随机误差。结局概要表中显示了我们的结果。
我们纳入了17项完全随机临床试验，但只有16项共涉及1347名受试者为meta分析提供了资料数据。16项试验中有10项对术后完全避免使用糖皮质激素（排除术中使用及急性排斥反应治疗）和短期使用（782名受试者）进行了对照和评估，6项试验则对糖皮质激素的短期使用和长期使用（565名受试者）进行了对照和评估。另有一项研究对术后完全避免使用糖皮质激素进行了评估，但由于摘要里已发表的数据有限，故仅被纳入到对结局的质量分析中。所有试验都存在高偏倚风险。只有8项试验对供体使用种类进行了报告。总体来说，将避免或停止使用和继续使用糖皮质激素对照来看，我们发现死亡率（RR=1.15，95%CI=0.93-1.44；低质量证据）,包括死亡在内的移植物耗损（RR=1.15，95%CI=0.90-1.46；低质量证据），以及感染（RR=0.88，95%CI=0.73-1.05；极低质量证据）均无统计学差异。避免使用或停止使用糖皮质激素与继续使用糖皮质激素作为免疫抑制剂相比，在急性排斥反应和糖皮质激素抵抗排斥反应的发生率的差异有统计学意义(RR 1.33，95%CI 1.08~1.64；低质量证据；RR 2.14，95%CI 1.13~4.02；极低质量证据)。数据同样显示，比起在免疫抑制中持续使用糖皮质激素类固醇，避免或停止使用则使糖尿病和高血压显著减少（RR=0.81，95%CI=0.66-0.99；低质量证据；RR=0.76，95%CI=0.65-0.90；低质量证据）。我们对所有结局进行了试验序贯分析。结局未和监测线相交，亦未达到期望信息量。因此，传统meta分析结果无法排除随机误差。
译者：王作文（北京中医药大学）审校：田紫煜（北京中医药大学循证医学中心）。2018年12月2日