研究背景
大多数吸烟者在18岁之前就开始吸烟。早早开始吸烟意味着这个吸烟者将比晚吸烟者多吸许多年烟，这增加了与吸烟相关的健康风险。考虑到年轻人烟草的大量使用和它可能导致的不良健康结局，寻找预防青少年吸烟的策略是公共卫生的优先事项。一项新的预防年轻人吸烟的方法是奖励机制的使用，年轻人或年轻人群体因不吸烟而受到奖励。本综述旨在评价预防儿童和青少年（5-18岁）吸烟的奖励机制的效果。
研究特征
本文为已发表系统综述的更新版本。第一个版本发表于2012年，纳入了7项研究。这次更新中我们检索了到2016年12月为止的新的研究，并发现了一项新的研究。本综述现在共纳入8项试验。其中7项是“无烟班级竞赛”（SFC）试验，现在已在整个欧洲广泛应用。在这场竞赛中，各班级成员（一般年龄为11-14岁）承诺在6个月内保持无烟。他们定期报告自己的吸烟状况，如果一直到6个月结束，仍有90%以上的人不吸烟，那么这个班级就会参加一个竞赛以赢得奖品。在没有测试无烟班级竞赛的一项试验中，学生吸烟比例最小的班级在学年结束时得到了奖励。
主要结局
我们对SFC的7项试验结果进行了评价，结果发现这个竞赛对年轻人是否开始吸烟没有显著的影响。由于只有一项不是SFC的试验，我们得出的结论是，我们没有足够的信息来评价这项计划是否有效地阻止了年轻人开始吸烟。SFC的潜在负面影响尚未得到广泛研究，但现有数据表明，SFC的计划没有产生任何显著的负面影响。
证据质量
我们评价证据的总体质量为低或很低，因为它是基于少量的研究，有不精确的效应和高或不明确的偏倚风险。
目前可用的有限证据表明，激励计划并不能阻止青少年吸烟。然而，发表的研究相对较少且研究质量多变。此外，meta分析中所纳入的试验都是对SFC的研究，SFC通常是通过抽签系统，将小至中等规模的奖项分配给整个班级。因此，其他激励计划可能会更成功地阻止年轻人吸烟。
将来的研究可以调查更广泛的激励措施的效果，其中纳入了那些给予个体参与者以防止吸烟的激励，同时考虑激励措施对开始吸烟和吸烟进展的影响。如果在不同的人群中，从不同的社会经济背景到种族背景评价激励机制，并且详细描述干预措施成分，那么这将是非常有用的。
成人吸烟的根源通常在青少年时期。如果个人在这段时间内不吸烟，他们就不太可能会吸烟。此外，一旦吸烟已确立，戒烟就具有挑战性；随后放弃的可能性与开始吸烟时的年龄成反比。减少青少年吸烟流行的一种新颖方法是使用激励措施。
本综述旨在评价激励措施对阻止儿童和青少年（5-18岁）开始吸烟的效果。这也是我们的研究目的，在可能的情况下，评价激励措施的剂量反应、激励计划的成本、激励措施与其他干预措施相结合对阻止开始吸烟是否更有效或不太有效，以及使用激励措施产生的任何意想不到的结果。
对于原始的综述（2012年发表）我们检索了Cochrane烟草成瘾小组注册库（Cochrane Tobacco Addiction Group Specialized Register），另外检索了MEDLINE、Embase、CINAHL、CSA数据库和PsycINFO中与激励有关的条目，再结合吸烟和烟草使用，儿童和青少年的条目。最近的检索到的试验是在Cochrane烟草成瘾小组注册库上，并于2016年12月进行。
我们评价的随机对照试验（RCTs）将儿童和青少年（5岁至18岁）作为个人、团体或社区分配到干预组或对照组，干预措施包括一项旨在防止吸烟的激励措施。我们还纳入了有基线测量和干预后结果的对照试验（controlled trials，CTs）。
两名综述作者提取资料，并独立地评价数据。主要结局是在基线中报告没有吸烟的儿童或青少年在随访中的吸烟状况。我们要求从基线开始至少6个月的随访，并评价每一项纳入研究的偏倚风险。我们对每项试验使用了最严格的戒烟指标定义；我们不需要对自我报告的烟草使用进行生化验证来决定研究是否纳入。在可能的条件下，我们将符合条件的研究结合在一起，根据试验设计对试验进行分组，用Mantel-Haenszel固定效应模型计算出最长随访时间的合并估计值。
我们纳入了3项合格的RCTs和5项CTs，研究对象的年龄为11-14岁，且在基线水平不吸烟者。在纳入的8项试验中，6项有与本综述相关的可分析数据，这有助于进行meta分析（总共7275名受试者：干预组4003名；对照组3272名；聚类调整后2484名)。除了一项研究外，所有的研究都测试了“无烟班级竞赛”(SFC)，这在整个欧洲都得到了广泛的实施。在这场竞赛中，青少年年龄大多在11至14岁之间的班级承诺在6个月的时间内保持无烟，并定期报告他们的吸烟状况。如果在6个月里，90%以上的人都是不吸烟的人，那么这个班级就可以参加一个竞赛，以赢得奖品。一项未测试SFC的研究是一项对照试验，在这一试验中，有两个社区的学校被分配为干预组，而第三个社区的学校则作为对照组。在项目结束时（一学年），干预组社区中吸烟率较低的学生得到奖励。
大多数的研究都得出了没有统计学意义的结果。只有一项关于SFC的研究报告，在最长的随访中，竞赛对预防吸烟有显著效果。然而，这项研究有多重偏倚风险，当我们计算调整后的风险比（RR）时，我们发现差异不再有统计学意义。基于RCT更稳健合并的RR（3项研究，研究对象n=3056/聚类调整后n=1107）表明，以SFC的形式长期阻止儿童和青少年吸烟的激励措施的效果无显著统计学意义（RR=1.00，95%CI [0.84, 1.19]。合并的非随机试验的结果也没有检测到SFC的显著影响，在没有研究SFC的一项试验中，我们无法提取我们感兴趣的结局数据。目前还没有什么证据表明其他的结果（如制造虚假的吸烟情况和欺凌吸烟学生）是否均与这类干预措施有关，尽管这并不是很多研究的重点。没有足够的信息来评价剂量反应关系或报告激励机制预防吸烟的成本。
我们认为纳入的RCT存在不清楚的偏倚风险，而非RCT具有高偏倚风险。我们使用GRADE评分将主要结局的总体质量评分为“低”（RCT）和“非常低”（非RCT），因为不精确(所有研究的置信区间都很宽)，以及确定存在偏倚风险。由于非RCT研究设计的问题，我们进一步降低了对非RCT证据的评分，可能会导致更多的偏倚。
译者：刘可心（北京中医药大学志愿者）；审校：李静（北京中医药大学循证医学中心）；2019年4月9日