众所周知，饮食在心血管疾病的患病风险中扮演了重要角色。传统的地中海膳食模式特别令人感兴趣，因为观察显示，20世纪60年代至今，地中海地区国家（比如希腊和意大利）的人口与北欧或美国的人口相比，心血管疾病的死亡率较低，这可能是由不同的饮食习惯所导致。
本综述评价了向健康成人、心血管疾病风险增加或患心血管疾病的受试者提供地中海式饮食建议或（和）提供与地中海式饮食相关的食物的效果，以防止心血管疾病的发生或复发，并降低与之相关的风险因素。地中海膳食模式的定义各不相同，我们仅纳入干预措施如下的随机对照试验（RCTs），即包含以下两个关键组成：高单不饱和/饱和脂肪比率（使用橄榄油作为主要烹饪原料和/或摄取其他富含单不饱和脂肪的传统食品，如坚果）和大量植物性食品的摄入，包括水果，蔬菜和豆类。其他被纳入的干预措施包括：少至中量的红葡萄酒摄取；大量全麦和谷物摄取； 少量肉和肉制品摄取，增加鱼类摄取量；中量的牛奶和乳制品摄取。对照组没有干预或最小干预，常规护理或其他饮食干预。我们发现30个RCTs（49篇论文）符合这些标准。在招募的受试者方面和不同的饮食干预措施方面，试验之间差别很大。我们通过将研究分为以下四组以研究遵循地中海式饮食的效果，以帮助我们对结果进行解释：
1.地中海式饮食干预与无干预或最小干预相比，对预防心血管疾病发作的影响；
2.地中海式饮食干预与其他饮食干预相比，对预防心血管疾病发作的影响；
3.地中海式饮食干预与常规护理相比，对预防心血管疾病患者疾病复发的影响；
4.地中海式饮食干预与其他饮食干预相比，对预防心血管疾病患者疾病复发的影响；
无论在试验开始时受试者有无疾病，几乎没有试验报告心血管疾病的发作。对心血管疾病患病风险高的受试者进行的一项大型试验发现，与低脂饮食相比，地中海式饮食干预有预防中风风险的获益，但对心脏病发作，以及由心脏病或其他原因导致的死亡并没有类似的获益。对心血管疾病患者进行的进一步研究发现，地中海式饮食干预对减少由心脏病或其他原因导致的死亡有获益。我们将这两项研究评价为提供低至中等质量的证据。因为担心增加数据的不可靠性，我们不得不从我们的分析中排除两项研究。本综述中的其他试验测量了心血管疾病的危险因素。在没有疾病的受试者中，低至中等质量的证据表明地中海式饮食对血脂水平和血压的某些有益变化。对于心血管疾病患者，非常低至低质量的证据表明地中海式饮食对危险因素没有影响。两项试验报告了地中海式饮食的副作用，其中一项试验报告没有副作用，另一项试验报告副作用轻微。
本综述的结论是，尽管纳入试验的数量多，但不论受试者是否已经患有心血管疾病，地中海式饮食对心血管疾病发生和危险因素的影响仍存在不确定性。我们确实发现了七项仍在进行的研究，当我们从这些研究中得到结果时，我们会将它们纳入评估，以降低结论的不确定性。
尽管本评价纳入了相对较多的研究，但地中海式饮食对临床终点和CVD危险因素的一级和二级预防的的影响仍存在一些不确定性。能证明一级预防对地中海式饮食对CVD风险因素有益的证据质量偏低或中等，少数研究报告了最小伤害。二级预防的证据仍是缺乏的。正在进行的研究可能会在未来提供更多的确定性。
20世纪60年代的七国研究表明，可能由于不同的膳食模式，地中海地区的人群冠心病（coronary heart disease,CHD）死亡率较低。随后的观察性研究证实了坚持地中海膳食模式对心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）风险因素的获益，但临床试验证据则相对更加有限。
确定地中海式饮食对CVD一级和二级预防的有效性
我们检索了以下电子数据库：Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2018，第9期）；MEDLINE（Ovid, 1946年至2018年9月25日）；Embase（Ovid, 1980年至2018年第39周）；Web of Science Core Collection（汤森路透，1900年至2018年9月26日）；DARE 2015年4月第2期（Cochrane图书馆）；HTA 2016年4月第4期（Cochrane图书馆）；NHS EED 2015年4月第2期（Cochrane图书馆）。我们检索了试验注册平台并且对语言无限制。
我们选择了试验对象为健康成人、患CVD风险较高的成人（一级预防）和已确定患有CVD的成人（二级预防）的随机对照试验（RCTs）。为了达到我们对地中海式饮食的定义，以下两个关键组成部分都是必要的：高单不饱和/饱和脂肪比率（使用橄榄油作为主要烹饪原料和/或摄取其他富含单不饱和脂肪的传统食品，如坚果）和大量植物性食品的摄入，包括水果，蔬菜和豆类。其他被纳入的干预措施包括：少至中量的红葡萄酒摄取；大量全麦和谷物摄取； 少量肉和肉制品摄取，增加鱼类摄取量；中量的牛奶和乳制品摄取。试验中的干预可以是饮食建议，提供相关食品，或两者兼而有之。对照组没有干预或最小干预，常规护理或其他饮食干预。结局包括临床事件和CVD风险因素。我们仅纳入了随访期三个月或更久并被定义为干预期加干预后随访的研究。
两名评价者独立进行试验纳入和数据资料提取以及偏倚风险评估。我们进行了四个方面的主要对比：
1.地中海式饮食干预对比无干预或最小干预对一级预防的影响；
2.地中海式饮食干预对比其他饮食干预对一级预防的影响；
3.地中海式饮食干预对比常规护理对二级预防的影响；
4.地中海式饮食干预对比其他饮食干预对二级预防的影响；
在本次实质性研究更新中，30项RCTs（49篇论文）（12,461名随机受试者）和7项正在进行的试验符合我们的纳入标准。大多数试验关注一级预防：对照1（9个试验）和对照2（13个试验）。二级预防试验也被纳入在对照3（2个试验）和对照4（4个试验，加上另外2个试验，考虑到数据的可靠性被排除在主要分析之外）。
两项试验报告了不良事件未发生或轻微（中低质量证据）。没有关于成本或与健康相关的生活质量的试验报告。
一级预防
纳入的用于对照1的研究没有报告临床终点（CVD死亡率，总死亡率或非致命终点比如如心肌梗死或中风）。出于对11个分中心的其中2个分中心的随机化的担忧，PREDIMED试验（纳入在对照2中）被撤回并重新分析。低质量证据表明，与低脂饮食相比，PREDIMED（7747名随机受试者）干预（遵循地中海式饮食建议加上补充初榨橄榄油或坚果）在4.8年内，对CVD死亡率（HR=0.81, 95% CI [0.50, 1.32] ）或总死亡率（HR=1.0, 95% CI [0.81, 1.24] ）的影响很少甚至没有。然而，PREDIMED干预的试验中，中风的数量减少（HR=0.60, 95% CI [0.45, 0.80] ），从24/1000减少到14/1000（95% CI [11, 19] ），中等证据质量。对照1中地中海式饮食对CVD风险因素的影响，低质量证据表明总胆固醇可能略有下降（-0.16 mmol/L，95% CI [-0.32, 0.00]），中等质量证据表明收缩压（-2.99 mmHg，95% CI [-3.45, -2.53]）和舒张压（-2.0 mmHg，95% CI [-2.29, -1.71]）降低，低质量或极低质量证据表明对LDL或HDL胆固醇或甘油三酯几乎没有影响。对于对照2，有中等质量的证据表明LDL胆固醇（-0.15 mmol / L，95% CI [-0.27, -0.02]）和甘油三酯（-0.09 mmol / L，95% CI [-0.16, -0.01] ）可能略有下降，中度或低等质量的证据表明地中海式饮食对总胆固醇或高密度脂蛋白胆固醇或血压影响很小或没有影响。
二级预防
对于二级预防，里昂饮食心脏研究（对照3）检查了605名CHD患者，超过46个月，遵循地中海式饮食建议和补充人造菜籽黄油对比常规护理的效果，发现有低质量的证据表明通过干预， 减少了调整后估计的CVD死亡率（HR=0.35,95% CI [0.15, 0.82]）和总死亡率（HR=0.44,95％CI [0.21, 0.92]）。只有一项小型试验（101名受试者）对复合临床终点提供了未经调整的估计数据，可用于对照4（非常低质量的不确定影响的证据）。对于对照3，有低质量的证据表明地中海式饮食对血脂水平的影响很小甚至没有，而且地中海式饮食对血压水平影响的证据质量非常低。类似地，关于对照4，只有两项试验对分析有贡献，其中只有低或非常低质量的证据表明地中海式饮食干预对脂质水平或血压的影响很小或没有影响。
译者：林家冉（北京中医药大学志愿者）；审校：杨鸣（北京中医药大学循证医学中心）。2019年6月1日