综述问题
心理治疗是治疗成人难治性抑郁症（TRD）的有效方法吗？
研究背景
抑郁症是常见的心理健康问题，通常使用抗抑郁药物治疗。然而，很多人使用抗抑郁药的疗效不佳。这些病人被认为患有TRD。对于这些人，可以尝试几种不同的治疗方法，比如增加已服用药物的剂量，或加服另一种药物，或更换新的疗法。另一种选择是增加或改换心理治疗。证据表明心理治疗有助于改善抑郁症。但目前尚不明确心理治疗对TRD患者是否有效。本综述即旨在回答这个问题。
检索日期
检索目前截止到2017年5月。
研究特点
我们纳入了六项随机试验，其中参与者被随机分配接受其中一种治疗方法进行对比。这些试验纳入了698人，并测试了三种不同类型的心理治疗。纳入的所有研究都探讨了在原治疗基础上加用心理治疗是否能改善抑郁症。
研究经费来源
所有研究均由公共研究拨款资助。
主要结果
我们发现，接受心理治疗并按常规服用抗抑郁药的病人，其抑郁症状较少，与仅采用常规治疗的患者相比，六个月后更容易无压抑感。我们对这些发现有一定的信心，这意味着增加CBT的真正效果可能与我们发现的不同，尽管研究结果可能很接近。我们还发现，对病人来说，加用心理治疗与常规治疗一样容易被接受。两项研究发现在12个月后有相似的获益，一项研究发现在46个月后有获益。
两项研究报告了对仅接受通常治疗的患者存在有害影响（1人自杀，2人住院），但在常规治疗基础上加用心理治疗的人中，无有害影响。
证据质量
由于受试者知道他们接受的治疗，而且我们只纳入了了少量的研究，因此我们对证据质量的分级为：六个月的结果为中等质量证据，长期的结果为低质量证据。如果未来有更高质量的研究成果出现，这种评价会有所改变。
中等质量的证据表明，将心理治疗加入到常规治疗（使用抗抑郁药）中有益于抑郁症状以及短期内TRD患者的反馈和缓解率。中期和长期效果似乎同样有益，尽管大多数证据仅来自于一项大样本的临床试验。在常规疗法中加入心理治疗似乎与单用常规疗法一样可以被接受。
不同类型心理治疗对TRD患者的有效性需要进一步的证据。目前没有任何证据显示，改用心理治疗对抑郁症患者群体来说是否比继续服用抗抑郁药物方案更有益。弥补这一证据缺口是研究人员的一个重要目标。
抗抑郁药是治疗中重度成人抑郁症的一线疗法。然而，临床上许多医生为对药物没有充分反应的抑郁症患者开处了抗抑郁药，而且几乎没有证据可以提供给这种患者最合适的“下一步”治疗方案，这类患者可能患有难治性抑郁症（TRD）。英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）指导建议，对于那些对抗抑郁药物没有反应的人，“下一步”的治疗方案可能包括改变抗抑郁药的剂量或种类、加用另一种药物，或开始心理治疗。不同类型的心理治疗可用于TRD，已经有关这些治疗的相关证据，但至今尚未进行整理。
连同对TRD药物治疗的姊妹篇综述，本综述总结了心理治疗对成人（18至74岁）的有效性的现有证据，目的是为这一群体建立最佳的“下一步”治疗方案。
本研究旨在评价心理治疗对成人TRD的疗效。
我们检索了Cochrane常见精神障碍对照试验注册库（截止到2016年5月）、CENTRAL、MEDLINE、Embase和PsycINFO数据库，通过OVID检索平台（截止到2017年5月16日）。我们还检索了世界卫生组织（WHO）临床试验门户网站（ICTRP）和ClinicalTrials.gov以确定未发表的和正在进行的研究。我们没有任何日期或语言的限制。
我们纳入了确诊为单相抑郁的、18岁至74岁受试者的随机对照试验（RCTs），他们对于至少四周、推荐剂量的抗抑郁药治疗没有反应。我们排除了对药物不耐受的研究。单相抑郁症的诊断依据可参考：精神障碍诊断和数据统计手册（DSM-IV-TR）或更早的版本、国际疾病分类第十版（ICD-10）、Feighner标准或研究用诊断标准（RDC）。我们纳入了以下对照类型的研究：
1.任意一种心理治疗对比单用抗抑郁药物治疗或另一种心理治疗。
2.任意一种心理治疗加用抗抑郁药物治疗对比单独的抗抑郁治疗或单用心理治疗。
必需的主要结局是抑郁症状的改变和从研究或治疗中脱落的人数（作为衡量该疗法接受程度的标准）。
我们提取资料，对偏倚风险进行双评，并通过与第三人讨论或协商来解决分歧。我们适当地采用了随机效应模型进行meta分析。我们使用平均差（MDs）或标准化平均差（SMDs）评价连续型结局变量，使用风险比率（RRs）评价二分类结局结变量。
我们纳入了六项试验（n=698；大多数受试者是40岁左右的妇女）。所有的研究都评价了心理治疗加用常规疗法（即使用抗抑郁药）与仅使用常规疗法（即使用抗抑郁药）的对比。三项研究提到了向常规护理增加认知行为疗法（CBT）（n=522），各有一项研究评价了短期强化动态疗法（ISTDP）（n=60）、人际关系疗法（IPT）（n=34）或团体辩证行为疗法（DBT）（n=19）。大多数研究的样本量都很小（除一项CBT试验的样本量较大）。所有研究对于自我报告的抑郁症状的主要结局均存在高检出偏倚风险。
对五项试验（n=575）的随机效应meta分析显示，除使用常规治疗（对比单用通常治疗）外，加用心理治疗在短期内（最长六个月）改善了自我报告的抑郁症状（贝克抑郁量表（BDI） ：MD=-4.07分，95%CI=-7.07 至-1.07）。将六项研究中自我报告的抑郁症状的数据合并发现，效果是相似的（SMD=-0.40，95%CI=-0.65至-0.14；n=635）。此为中等质量证据。从两项研究的患者健康问卷量表（PHQ-9）（MD=-4.66，95%CI=8.72 - -0.59；n=482）以及四项研究的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）（MD=-3.28，95%CI=-5.71 - -0.85；n=193）中发现了相似的中等质量受益的证据。
高质量的证据显示，在短期内干预组和比较组的病例脱落不具有统计学差异（病例脱落是衡量该疗法接受程度的指标）（RR=0.85，95%CI=0.58-1.24；六项研究；n=698）。
来自六项研究的缓解程度的中等质量证据（RR=1.92，95%CI=1.46-2.52；n=635）和来自四项研究的反馈程度的低质量证据（RR=1.80，95%CI=1.2-2.7；n=556），表明心理治疗在短期内作为常规护理的一种辅助手段是有益的。
随着CBT加入，低质量的证据表明，中期（12个月）（RR=-3.40，95%CI=-7.21至-0.40；两项研究；n=475）和长期（46个月）（RR=1.90，95%CI=-3.22至-0.58；一项研究；n=248）的抑郁症BDI测评分较低。中等质量的证据为辅助性CBT表示中期（RR=0.98，95%CI=0.66-1.47；2项研究；n=549）的可接受度（脱落率）没有差异，长期（RR=0.80，95%CI=0.66 - 0.97；一项研究；n=248）脱落率更低。
两项研究报告了在总样本中有4.2%的严重不良事件（一人自杀、两人住院、两人抑郁症恶化），仅发生在常规治疗组（干预组无不良事件发生）。
一项经济分析（作为纳入研究的一部分）从英国医疗保健的角度（英国国家医疗服务体系（NHS））揭示了近四年辅助性CBT的成本效益。
译者：朱思佳，审校：卜繁龙。北京中医药大学循证医学中心，2018年10月27日。