Pregunta de la revisión
¿La terapia psicológica es un tratamiento efectivo en los pacientes adultos con depresión resistente al tratamiento (DRT)?
Antecedentes
La depresión es un problema común que a menudo se trata con medicación antidepresiva. Sin embargo, muchos pacientes no mejoran con antidepresivos. En este caso, se puede decir que estos pacientes presentan DRT. En estos pacientes se pueden probar varios tratamientos diferentes (como el aumento de la dosis del fármaco administrado, el agregado de otro fármaco o el cambio a uno nuevo). Otra opción es agregar o cambiar a una psicoterapia. La evidencia indica que las psicoterapias pueden ayudar en la depresión. Lo que no se sabe es si las psicoterapias funcionan en los pacientes con DRT. Esta revisión tuvo como objetivo responder la siguiente pregunta.
Fecha de la búsqueda
Las búsquedas están actualizadas hasta mayo de 2017.
Características de los estudios
Se incluyeron seis ensayos aleatorios (estudios en los que los participantes son asignados al azar [de forma aleatoria] a recibir uno de los tratamientos comparados). Estos ensayos incluyeron a 698 pacientes y probaron tres tipos diferentes de psicoterapia. Todos los estudios consideraron si el agregado de psicoterapia al tratamiento médico actual da lugar a una mejoría en la depresión.
Fuentes de financiación de los estudios
Todos los estudios fueron financiados por subvenciones públicas para investigación.
Resultados clave
Se encontró que los pacientes que reciben psicoterapia, así como atención habitual con antidepresivos, presentaron menos síntomas depresivos y más a menudo permanecieron sin depresión seis meses después en comparación con los pacientes que continuaron con la atención habitual solamente. Existe una confianza moderada en estos resultados, lo que significa que el efecto verdadero del agregado de la TCC puede ser diferente de lo encontrado, aunque es probable que los resultados sean cercanos. También se encontró que el agregado de la psicoterapia fue tan aceptable para los pacientes como la atención habitual sola. Dos estudios observaron efectos beneficiosos similares después de 12 meses y un estudio a los 46 meses.
Dos estudios informaron efectos perjudiciales en los pacientes que recibieron atención habitual solamente (un suicidio, dos pacientes hospitalizados) y ningún efecto perjudicial en los pacientes que recibieron psicoterapia además de atención habitual.
Calidad de la evidencia
Debido a que los participantes conocían del tratamiento que habían recibido y a que solamente se identificó un escaso número de estudios, la evidencia se consideró de calidad moderada para los hallazgos a los seis meses y de calidad baja para los resultados a largo plazo. Esta evaluación podría cambiar en el futuro, de estar disponibles los resultados de estudios de investigación de calidad más alta.
Evidencia de calidad moderada indica que la psicoterapia agregada a la atención habitual (con antidepresivos) tiene efectos beneficiosos en los síntomas depresivos y en las tasas de respuesta y de remisión a corto plazo en los pacientes con DRT. Los efectos a plazo medio y a largo plazo parecen ser igualmente beneficiosos, aunque la mayor parte de la evidencia se obtuvo de un único ensayo grande. La psicoterapia agregada a la atención habitual parece presentar la misma aceptabilidad que la atención habitual sola.
Se necesita evidencia adicional sobre la efectividad de diferentes tipos de psicoterapias para los pacientes con DRT. Actualmente no hay evidencia que muestre si el cambio a una psicoterapia es más beneficioso para este grupo de pacientes que la posibilidad de continuar un régimen de medicación antidepresiva. La posibilidad de considerar esta brecha de evidencia es una meta importante para los investigadores.
Los antidepresivos son un tratamiento de primera línea para los pacientes adultos con depresión mayor moderada a grave. Sin embargo, muchos pacientes a los que se les prescriben antidepresivos para la depresión no responden completamente a dicha medicación y hay poca evidencia disponible para informar el "próximo paso" más apropiado de tratamiento para dichos pacientes, que se pueden denominar pacientes con depresión resistente al tratamiento (DRT). Las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indican que el "próximo paso" para los pacientes que no responden a los antidepresivos puede incluir un cambio en la dosis o el tipo de medicación antidepresiva, el agregado de otra medicación o el comienzo de la psicoterapia. Se pueden utilizar diferentes tipos de psicoterapias para la DRT; la evidencia sobre estos tratamientos está disponible pero no ha sido compilada hasta la fecha.
Junto con una revisión relacionada de terapias farmacológicas para la DRT, esta revisión resume la evidencia disponible sobre la efectividad de las psicoterapias en los pacientes adultos (18 a 74 años) con DRT con el objetivo de establecer el mejor "próximo paso" para este grupo.
Evaluar la efectividad de las psicoterapias en pacientes adultos con DRT.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register) (hasta mayo 2016) y en CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO vía OVID (hasta el 16 mayo 2017). También se hicieron búsquedas en el World Health Organization (WHO) trials portal (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov para identificar estudios en curso y no publicados. No hubo restricciones de fecha o de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) con participantes de 18 a 74 años de edad diagnosticados con depresión unipolar que no habían respondido a un tratamiento antidepresivo de cuatro semanas como mínimo a una dosis recomendada. Se excluyeron los estudios de intolerancia al fármaco. Los diagnósticos aceptables de la depresión unipolar se basaron el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) o versiones anteriores, el International Classification of Diseases (ICD)-10, criterios Feighner, o los Research Diagnostic Criteria. Se incluyeron las siguientes comparaciones.
1. Cualquier terapia psicológica versus tratamiento con antidepresivos solo, u otra terapia psicológica.
2. Cualquier terapia psicológica administrada además del fármaco antidepresivo versus tratamiento antidepresivo solo, o una terapia psicológica sola.
Los resultados primarios requeridos fueron el cambio en los síntomas depresivos y el número de abandonos del estudio o el tratamiento (como una medida de aceptabilidad).
Se extrajeron los datos, se evaluó el riesgo de sesgo por duplicado y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o consulta con una tercera persona. Cuando fue posible se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios. Los resultados continuos se resumieron mediante las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) y los resultados dicotómicos mediante los cocientes de riesgos (CR).
Se incluyeron seis ensayos (n = 698; la mayoría de los participantes eran mujeres de aproximadamente 40 años de edad). Todos los estudios evaluaron psicoterapia más atención habitual (con antidepresivos) versus atención habitual (con antidepresivos). Tres estudios consideraron el agregado de terapia cognitivo-conductual (TCC) a la atención habitual (n = 522), uno evaluó la psicoterapia dinámica intensiva breve (ISTDP, por sus siglas en inglés) (n = 60), uno la terapia interpersonal (TIP) (n = 34), y uno la terapia dialéctica conductual (TDC) grupal (n = 19) como la intervención. La mayoría de los estudios fueron pequeños (excepto un ensayo de TCC que fue grande), y todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de detección para el resultado principal de los síntomas depresivos informados por el paciente.
Un metanálisis de efectos aleatorios de cinco ensayos (n = 575) mostró que la psicoterapia administrada además de la atención habitual (versus atención habitual sola) produjo una mejoría en los síntomas depresivos informados por el paciente (DM -4,07 puntos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -7,07 a -1,07 en la escala del Beck Depression Inventory [BDI]) a corto plazo (hasta seis meses). Cuando se combinaron los datos de los seis estudios para los síntomas depresivos informados por el paciente los efectos fueron similares (DME -0,40; IC del 95%: -0,65 a -0,14; n = 635). La calidad de esta evidencia fue moderada. Se observó evidencia de calidad moderada similar de un efecto beneficioso en la Patient Health Questionnaire-9 Scale (PHQ-9) a partir de dos estudios (DM -4,66; IC del 95%: 8,72 a -0,59; n = 482) y en la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) a partir de cuatro estudios (DM -3,28; IC del 95%: -5,71 a -0,85; n = 193).
Evidencia de alta calidad muestra que no hubo abandono diferencial (una medida de aceptabilidad) entre los grupos de intervención y de comparación a corto plazo (CR 0,85; IC del 95%: 0,58 a 1,24; seis estudios; n = 698).
Evidencia de calidad moderada sobre la remisión obtenida a partir de seis estudios (CR 1,92; IC del 95%: 1,46 a 2,52; n = 635) y evidencia de baja calidad sobre la respuesta obtenida a partir de cuatro estudios (CR 1,80; IC del 95%: 1,2 a 2,7; n = 556) indican que la psicoterapia tuvo efectos beneficiosos como complemento de la atención habitual a corto plazo.
Con el agregado de TCC, evidencia de baja calidad indica puntuaciones inferiores de depresión en la escala del BDI a plazo medio (12 meses) (CR -3,40; IC del 95%: -7,21 a 0,40; dos estudios; n = 475) y a largo plazo (46 meses) (CR -1,90; IC del 95%: -3,22 a -0,58; un estudio; n = 248). Evidencia de calidad moderada sobre la TCC adyuvante no indica diferencias en la aceptabilidad (abandonos) a plazo medio (CR 0,98; IC del 95%: 0,66 a 1,47; dos estudios; n = 549) e indica menos abandonos a largo plazo (CR 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,97; un estudio; n = 248).
Dos estudios informaron eventos adversos graves (un suicidio, dos hospitalizaciones y dos exacerbaciones de la depresión) en el 4,2% de la muestra total, que sólo ocurrieron en el grupo de atención habitual (ningún evento en el grupo de intervención).
Un análisis económico (realizado como parte de un estudio incluido) desde la perspectiva de la asistencia sanitaria del Reino Unido (National Health Service [NHS]) mostró que la TCC adyuvante fue efectiva en función de los costos durante casi cuatro años.
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