背景
全世界烟草使用造成的死亡人数比其他任何可预防的死因造成的死亡人数都要多。减少烟草使用的最佳方式是阻止人们开始使用烟草，并鼓励和帮助现有吸烟者戒烟。这可以通过在一个国家广泛使用的政策来实现，同时为已经使用烟草者提供个人治疗和支持，以帮助他们戒烟。许多国家已经颁布了禁止烟草广告的禁令，但并没有控制烟草包装本身的外观。烟草包装可以是色彩鲜艳的、有吸引力的，有令人兴奋的新形状和大小。标准化的烟草包装是一项政府政策，它将这些明亮的设计移除，例如，只允许烟草包装用一种颜色、形状或大小。标准化包装通常包括在所有烟草包装上使用相同的统一颜色，没有品牌形象，品牌名称则以一种特定的字体、颜色和大小书写。政府希望在包装上保留健康警告和其他信息。澳大利亚是第一个在2012年12月引进标准化烟草包装的国家。法国是第二个于2017年1月引进的。其他几个国家也正在引进标准化包装或计划这样做。我们研究了标准化包装是否能减少烟草使用。
研究特征
我们检索了9个数据库中评估标准化包装的文章，这些文章已经被专业学者评审过，并在2016年1月前发表。我们还查阅了这些文章的参考文献以获取其他符合的文章，并在必要时联系了作者。
主要结果
我们发现了51项研究，涉及大约80万研究对象。这些研究间差异很大。一些研究关注的是澳大利亚标准化包装的效果，包括观察整体吸烟水平，吸烟者是否改变了他们的行为，比如减少他们吸烟的数量，以及吸烟者是否会做出更多的戒烟尝试。我们还纳入了一些实验，研究人们使用或看见了标准化的烟草包装时的反应，并与他们看见品牌包装时的情况相比。我们还纳入了一些研究，评价人们在看见不同包装时（标准化烟草包装对比品牌包装）研究对的眼睛运动情况，有多愿意购买，以及愿意支付的价格。
只有5项研究关注了我们的主要结局指标。一项来自澳大利亚的研究观察了标准化包装引进前后共700,000例研究对象。这项研究发现，当调整其他可能影响到烟草使用率的因素时，与引进标准化包装前相比，引进标准包装后烟草使用人数下降了0.5个百分点。其他四项研究的目标是研究当前吸烟者是否改变了他们吸烟的数量。来自澳大利亚的两项研究对这一结局进行了调查，其中一项使用调查法，调查了8811名目前吸烟者，并没有发现吸烟的数量有任何变化。另外三个样本量较小的研究结果混杂。两项澳大利亚的进一步的研究探究了在标准化包装引入后，研究对象的戒烟尝试和观察到的增加量。其余的研究都着眼于其他结局，大部分一致的发现是与品牌包装相比，标准化包装降低了包装对人们的吸引力。没有研究报告戒烟的人数、开始使用烟草的人数以及戒烟后复吸的人数。
证据质量
这些发现的确定性有限，原因有几个，包括一些困难比如标准化包装涉及了国家政策。来自澳大利亚政府的常规数据和关注其他结局的研究发现表明，标准化包装可能会减少烟草使用。例如，在我们纳入的研究中，人们一致地发现标准化包装比品牌包装吸引力更小。我们没有发现任何证据表明标准化包装可能会增加烟草使用。
现有证据表明，标准化包装可能可以降低吸烟率。只有一个国家在这篇综述形成的时候实施了标准化的包装，所以证据来自于一项大型的观察研究，为这种影响提供了证据。澳大利亚政府常规收集的数据支持吸烟行为的减少。标准化包装对非行为结局(例如吸引力)的影响的数据更清楚，并提供了与观察到的吸烟率下降一致的似乎合理的机制。随着标准化包装在不同国家的实施，应启动相应的研究计划，以获得其对烟草使用率、行为和摄入量的长期影响。我们没有发现任何证据表明标准化包装可能会增加烟草使用。
烟草使用是引起死亡和疾病的世界范围内最大的可预防的因素。烟草包装标准化是一个旨在减少包装促销吸引力的干预,可以被定义为用统一的颜色(和在某些情况下的形状和大小)，没有商标或品牌，除了健康警告和其他政府强制信息，品牌名称规定统一的字体，颜色和大小。2012年10月至12月间，澳大利亚率先实施了标准化的烟草包装，法国于2017年1月1日实施了标准化的烟草包装，其他几个国家正在实施或打算实施标准化的烟草包装。
评价标准化烟草包装对烟草使用量、戒烟和减少的影响。
我们检索了MEDLINE、Embase、PsycINFO以及其他6个数据库，检索时间设置为1980年到2016年1月。我们查阅了参考文献，并联系了研究作者，以防止遗漏其他的同行评审的研究。
主要结局为烟草使用率的变化，包括烟草使用、戒烟、消费和复吸预防。次要结局包括可测量的中间结局，并与烟草使用量、戒烟或减少有关。我们考虑了多项研究设计：随机对照试验、类实验和实验研究、观察性的横断面和队列研究。本综述聚焦于全人群和所有年龄段的人群；研究必须在同行评审的期刊上发表才能被纳入。我们研究了评价烟草包装变化影响的研究，例如包装上与品牌包装相关的颜色、设计、尺寸和健康警示的变化。在试验中，控制条件为品牌烟草包装，但可包括标准化包装的变化。
筛选和数据提取遵循了标准的Cochrane方法。我们在不同的研究类型中使用不同的“偏倚风险”条目。我们定性描述了这些研究的发现。
51项研究符合我们的纳入标准，涉及约80万名研究对象。纳入的研究有多种研究类型，包括观察性研究、研究对象间和研究对象内的试验研究、队列研究和横断面研究，以及时间序列分析。少数研究评价了青少年和非吸烟者的行为结局。五项研究评价了主要结局：一项观察性研究对澳大利亚70万名研究对象的吸烟率进行了评价，直到标准化包装一年后；四项研究评价了9394名研究对象的消费情况，其中包括一系列澳大利亚全国横断面调查，共有8811名吸烟者，此外还有三项样本量较小的研究。没有研究评价摄入、戒烟或预防复吸。两项研究评价了戒烟尝试。20项研究调查了其他行为结局，45项研究调查了非行为结局(例如，吸引力，对危害的认知)。与评价标准化烟草包装的固有挑战相一致，纳入研究存在很明显的方法学局限性，我们认为大多数研究都是在至少一个条目存在高偏倚风险或不确定偏倚风险。其中一项纳入的研究评价了标准化烟草包装对澳大利亚吸烟率的影响，发现比较烟草包装改变前后，烟草包装改变后的吸烟率下降了3.7%，或者在调整混杂因素后，吸烟率下降了0.5个百分点。由于现有证据的性质，人们对这一发现的信心有限，根据GRADE标准被评为低等级证据。在评价消费的四项研究中结果存在不一致，一些研究发现没有差异，一些研究发现了消费减少的证据；由于研究设计的局限性，根据GRADE标准，这一结局的证据等级确定为非常低。一项针对澳大利亚成年人吸烟者(5441名研究对象)的全国性研究发现，在戒烟尝试的比例从实施标准化包装前的20.2%提高到了实施后1年的26.6%。另一项关于呼吁戒烟热线的研究提供了对这一发现的间接支持，在标准化包装实施后的电话数量增加了78%。结论可信度仍然较低。对其他行为结局的研究发现，在使用标准化包装、降低对标准化包装的需求和减少渴望的同时，还存在更多的回避行为。眼球追踪研究的证据显示，与品牌包装相比，标准化包装增加了健康警告的视觉关注。后一种发现的确凿证据来自于对非行为结局进行评价的研究，该研究发现，在一般情况下，看到标准化的包装比品牌包装对研究对象更有警示意义。有很多关于戒烟的证据，然而关于年轻人的发现通常指向标准化包装比品牌包装更不可能激发开始吸烟的积极性。我们发现了最一致的关于吸引力证据，表明标准化包装的评分低于品牌包装。标准化包装的烟草也普遍被认为比品牌包装味道差，质量低。标准化包装也似乎减少了人们对某些香烟比其他香烟危害更小的误解，但只有当深色成为包装的统一颜色时。
译者：杨小英，审校：梁宁。北京中医药大学循证医学中心。2017年6月28日。