研究问题是什么？
肾功能衰竭而依赖血液透析的患者需要血管通路，隧道式血液透析尽管不是最佳选择，但经常被使用。不幸的是，伴随感染问题，以及凝血和纤维蛋白鞘膜的形成，这些血管容易出现功能障碍。阿替普酶等药物在预防血管通路功能障碍方面具有公认的作用，但尚未发现治疗血管通路功能障碍的最佳方法。
我们做了什么？
我们检索了截至2017年8月17日的Cochrane肾脏和移植专业注册库（Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register），对在功能失调性血液透析导管患者中进行的研究进行了系统综述，并比较了溶栓剂、纤维蛋白鞘膜剥离和更换血管的成功率。
我们发现了什么？
我们确定了八项研究，涉及580名受试者，测试了三种不同的治疗方法。研究还比较了药物剂量和给药方法。证据质量受到研究规模小和偏倚风险高的限制。溶栓治疗在恢复导管功能方面可能优于安慰剂，但没有最佳剂量或给药方法。纤维蛋白鞘膜的物理破除可能与用于即时处理导管功能障碍的药物溶栓剂同样有效。与溶栓剂相比，纤维蛋白鞘膜剥离或导管更换两周后的导管通畅率可能更好。对于导管的长期存活，导管更换可能优于鞘膜破除，且两种技术联合使用可能是最好的。目前，在透析充分性或降低不良事件风险方面，没有足够的证据支持任何技术。
研究结论
需要进一步的研究来充分解决血液透析导管功能障碍最有效技术的问题。
溶栓、纤维蛋白鞘膜破除和血管外导管更换术是迅速恢复隧道性功能障碍HD导管通畅的有效适当疗法。根据现有资料，没有证据支持在急性情况下应使用物理干预而非药物干预。药物干预似乎具有桥接作用，纤维蛋白鞘膜破除可能改善导管的长期生存率，并且可能在导管更换术后进行更佳。在透析充分性或不良事件风险方面，没有证据支持任何一种方法。
本综述具有现有研究数量少、纳入患者数量有限的局限性。本综述纳入的大多数研究被认为具有高偏倚风险，并且可能受到制药企业参与的影响。
需要进一步的研究来充分解决HD导管功能障碍最有效和最适合临床的技术的问题。
终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）患者的充分血液透析（haemodialysis, HD）依赖于血管通路的建立，血管通路可能包括动静脉瘘、动静脉移植物或中心静脉导管（central venous catheters, CVC）。尽管由于感染和血栓并发症的高发生率，以及技术导致的使用寿命问题，不推荐使用CVC，但CVC具有立即可用的显著优势，是相当多患者建立血管通路的唯一方式。既往研究已经确定了溶栓剂（thrombolytic agents, TLA）在预防导管功能障碍中的作用。对不同溶栓剂的系统综述也确定了它们在导管功能障碍后恢复导管通畅中的效用。迄今为止，尚未对纤维蛋白鞘膜剥离术和导管更换术与溶栓剂的应用和疗效进行评价。
本综述旨在评价TLA、制剂、剂量、给药、纤维蛋白鞘膜剥离、血管外导管更换术或任何其他干预措施在ESKD合并HD患者中治疗隧道性CVC功能障碍的获益和危害。
我们通过与文献检索信息专员联系，使用与本综述相关检索词，检索了截至2017年8月17日的Cochrane肾脏和移植专业注册库（Cochrane Kidney and Transplant’s Specialised Register）。通过检索Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE以及EMBASE、会议论文集、国际试验注册库（International Clinical Trials Register, ICTRP）检索门户和美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）确定了专业注册库中的研究。
我们纳入了在ESKD患者中进行的所有研究，这些患者依赖隧道性CVC建立或维持HD通路，并且需要在迟发性导管故障后恢复导管通畅，我们评估了TLA、纤维蛋白鞘膜剥离术或血管外导管更换术在恢复导管功能方面的作用。主要结局是血管恢复通畅，其定义为≥300mL/min或足以完成一次HD治疗，或根据研究作者的定义。次要结局包括透析充分性和不良结局。
两位作者独立评价检索到的研究，以确定哪些研究满足纳入标准，并进行资料提取。对纳入的研究进行了偏倚风险评价。使用随机效应模型进行疗效的总体评价，二分类变量结局表示为风险比（risk ratio, RR）及95%置信区间（confidence interval, CI），连续变量结局表示为均差（mean difference, MD）及95%CI。使用GRADE评价证据质量。
我们的检索策略确定了8项研究（580名受试者）符合纳入标准。（干预措施包括：溶栓治疗与安慰剂（1项研究）；低剂量与高剂量溶栓治疗（1）；阿替普酶与尿激酶（1）；溶栓停留时间短与长（1）；溶栓治疗与经皮纤维蛋白鞘膜剥离术（1）；纤维蛋白鞘膜剥离与血管外导管更换术（1）；和血管外导管更换术与有无血管成形术鞘膜破除的更换（1）。没有两项研究比较相同的干预措施。由于研究设计不佳、纳入标准宽泛、患者数量少和企业介入，大多数研究存在高偏倚风险。
基于低质量证据，与安慰剂相比，溶栓治疗可恢复导管功能（149名受试者：RR=4.05, 95%CI [1.42, 11.56]），但没有资料表明最佳剂量或给药方式。由于该证据仅基于一项研究，置信区间宽，偏倚风险高，不良事件评价不精确，降低了该证据质量（149名受试者：RR=2.03, 95%CI [0.38, 10.73]）。
根据现有证据，使用介入放射技术对纤维蛋白鞘膜进行物理破除，似乎与使用药物溶栓剂对功能障碍的导管进行即时处理同样有效（57名受试者：RR=0.92, 95%CI [0.80, 1.07]）。
使用溶栓剂后导管通畅性较差，有研究报告中位导管存活率为14至42天，并有报告称纤维蛋白鞘膜剥离或导管更换可显著改善导管通畅性（37名受试者：MD=-27.70天，95%CI [-51.00, -4.40]）。根据报告，在导管存活率方面，导管更换术优于鞘膜破除（30名受试者：MD=213.00天，95%CI [205.70, 220.30]）。
没有足够的证据表明，在确保透析充分性或降低不良事件风险方面，存在最优的特定干预措施。
译者：徐澜丹（北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向），审校：刘郁恒（北京中医药大学人文学院2021级翻译专业）。2023年9月17日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com