¿Cuál es el problema?
Los pacientes que dependen de la hemodiálisis debido a la insuficiencia renal requieren un acceso vascular y, aunque no sea óptimo, con frecuencia se utiliza un catéter canalizado de hemodiálisis. Lamentablemente, junto con los problemas de infección estas líneas son propensas a la disfunción debido a la coagulación y a la formación de una vaina de fibrina. Los fármacos como la alteplasa tienen una función reconocida en la prevención de la disfunción de la línea aunque no se ha encontrado el mejor enfoque para tratar la disfunción establecida de la línea.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 17 de agosto de 2017 y se realizó una revisión sistemática de los estudios realizados en pacientes con catéteres de hemodiálisis disfuncionales y se comparó el éxito de los agentes trombolíticos, la eliminación de la vaina de fibrina y el reemplazo de la línea.
¿Qué se encontró?
Se encontraron ocho estudios (con 580 participantes) que evluaron tres tratamientos diferentes. Los estudios también compararon las dosis del fármaco y los métodos de administración. La calidad de la evidencia es limitada por el tamaño de estudio pequeño y el alto riesgo de sesgo. El tratamiento trombolítico probablemente fue mejor que el placebo para restaurar la función del catéter aunque no hubo una dosis ni un método de administración óptimos. La alteración física de una vaina de fibrina puede tener la misma efectividad que el agente trombolítico farmacéutico para el tratamiento inmediato de la disfunción del catéter. La permeabilidad del catéter a las dos semanas probablemente es mejor luego de la eliminación de la vaina de fibrina o el intercambio del catéter en comparación con el agente trombolítico. El intercambio del catéter puede ser mejor que la alteración de la vaina para la supervivencia del catéter a largo plazo y el uso de ambas técnicas juntas probablemente es mejor. Actualmente hay evidencia insuficiente a favor de cualquier técnica en cuanto a la adecuación de la diálisis o el riesgo reducido de eventos adversos.
Conclusiones
Se necesitan estudios de investigación adicionales que traten adecuadamente la pregunta de la técnica más efectiva para la disfunción del catéter de hemodiálisis.
La trombólisis, la alteración de la vaina de fibrina y el intercambio del catéter sobre guía de alambre son tratamientos efectivos y apropiados para restaurar de inmediato la permeabilidad del catéter en los catéteres de HD con manguito y canalizados disfuncionales. A partir de los datos actuales, no existe evidencia que apoye la intervención física por sobre el uso de los agentes farmacéuticos en los casos agudos. Las intervenciones farmacológicas parecen tener una función de enlace y la supervivencia del catéter a largo plazo puede mejorarse mediante la alteración de la vaina de fibrina y probablemente es superior luego del intercambio del catéter. No existe evidencia a favor de alguno de estos enfoques en lo que se refiere a la adecuación de la diálisis o el riesgo de eventos adversos.
La revisión actual es limitada por el número pequeño de estudios disponibles con números limitados de pacientes incluidos. Se consideró que la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión presentaban un alto riesgo de sesgo y se veían potencialmente afectados por la participación de la industria farmacéutica.
Se necesitan estudios de investigación adicionales que traten adecuadamente la pregunta de la técnica más eficaz y clínicamente apropiada para la disfunción del catéter de HD.
La hemodiálisis (HD) adecuada en los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) depende del establecimiento del acceso vascular, que puede constar de una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o catéteres venosos centrales (CVC). Aunque no se alienta su uso debido a las tasas altas de complicaciones infecciosas y trombóticas así como por cuestiones técnicas que limitan su vida útil, los CVC tienen la ventaja significativa de poder utilizarse de inmediato y son el único medio de acceso vascular en un número significativo de pacientes. Los estudios anteriores han establecido la función de los agentes trombolíticos (ATL) en la prevención del mal funcionamiento del catéter. La revisión sistemática de diferentes agentes trombolíticos también ha identificado su utilidad en la restauración de la permeabilidad del catéter posterior al mal funcionamiento del catéter. Hasta la fecha el uso y la eficacia de la eliminación de la vaina de fibrina y el intercambio del catéter no se han evaluado en comparación con los agentes trombolíticos.
Esta revisión procuró evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los ATL, los preparados, las dosis y la administración así como la eliminación de la vaina de fibrina, el intercambio del catéter sobre guía de alambre u otra intervención propuesta para el tratamiento del mal funcionamiento del CVC canalizado en los pacientes con ERT sometidos a HD.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) hasta el 17 agosto 2017, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro especializado se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron todos los estudios realizados en pacientes con ERT que dependían de un CVC canalizado para la iniciación o el mantenimiento del acceso de la HD y que requirieron la restauración de la permeabilidad del catéter después del mal funcionamiento del catéter de inicio tardío y que evaluaban la función de los ATL, la eliminación de la vaina de fibrina o el intercambio del catéter sobre guía de alambre para restaurar la función del catéter. El resultado primario fue la restauración de la permeabilidad de la línea definida como ≥ 300 ml/min o adecuada para completar una sesión de HD o según lo definido por los autores del estudio. Los resultados secundarios incluyeron la adecuación de la diálisis y los resultados adversos.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios recuperados para determinar qué estudios cumplían los criterios de inclusión y realizaron la extracción de datos. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Las estimaciones globales del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios, y los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos, y como diferencia de medias (DM) y sus IC del 95% para los resultados continuos. La confiabilidad de la evidencia se evaluó mediante GRADE.
La estrategia de búsqueda identificó ocho estudios (580 participantes) como elegibles para su inclusión en esta revisión. Las intervenciones incluyeron: tratamiento trombolítico versus placebo (1 estudio); tratamiento trombolítico de dosis baja versus alta (1); alteplasa versus uroquinasa (1); perfusión continua de trombolítico corta versus larga (1); tratamiento trombolítico versus eliminación percutánea de la vaina de fibrina (1); eliminación de la vaina de fibrina versus intercambio del catéter sobre guía de alambre (1); e intercambio del catéter sobre guía de alambre versus intercambio con y sin alteración de la vaina con angioplastia (1). No hubo dos estudios que compararan las mismas intervenciones. La mayoría de los estudios presentó un alto riesgo de sesgo debido al diseño de estudio deficiente, los criterios de inclusión amplios, los números escasos de pacientes y la participación de la industria.
Basado en evidencia de certidumbre baja, el tratamiento trombolítico puede restaurar la función del catéter en comparación con placebo (149 participantes: CR 4,05; IC del 95%: 1,42 a 11,56) aunque no hay datos disponibles para sugerir una dosis ni un método de administración óptimos. La certidumbre de esta evidencia es reducida debido al hecho de que se basa sólo en un único estudio con límites de confianza amplios, un alto riesgo de sesgo e imprecisión en los cálculos de los eventos adversos (149 participantes: CR 2,03; IC del 95%: 0,38 a 10,73).
Basado en la evidencia disponible, la alteración física de una vaina de fibrina mediante técnicas de radiología de intervención parece presentar la misma efectividad que la administración de un agente trombolítico farmacéutico para el tratamiento inmediato de los catéteres disfuncionales (57 participantes: CR 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,07).
La permeabilidad del catéter es deficiente luego de la administración de los agentes trombolíticos; los estudios informan medianas de tasa de supervivencia del catéter de 14 a 42 días, y se informó que la misma mejora significativamente con la eliminación de la vaina de fibrina o el intercambio del catéter (37 participantes: DM -27,70 días; IC del 95%: -51,00 a -4,40). Se informó que el intercambio del catéter fue superior a la alteración de la vaina en lo que se refiere a la supervivencia del catéter (30 participantes: DM 213 días; IC del 95%: 205,70 a 220,30).
Es insuficiente la evidencia que sugiere que cualquier intervención específica es superior en cuanto a asegurar la adecuación de la diálisis o el riesgo reducido de eventos adversos.
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