¿Cuál es el problema?
Los bebés que son muy grandes (o macrosómicos, que pesan más de 4000 g al nacer) pueden tener nacimientos difíciles y ocasionalmente traumáticos. Una sugerencia para tratar de reducir este traumatismo ha sido inducir el parto temprano, antes de que el bebé crezca demasiado. La estimación del peso del bebé es difícil antes del parto y no es muy precisa. Las estimaciones clínicas se basan en la palpación del útero y la medición de la altura del fondo uterino. Ambas están sujetas a una variación considerable. La ecografía tampoco es precisa, por lo que es posible que no se confirme la sospecha de bebés grandes en el momento del parto. Esto podría preocupar a los padres.
¿Por qué esto es importante?
Si se realiza demasiado pronto, la inducción del trabajo de parto puede hacer que los bebés nazcan prematuramente y con órganos inmaduros.
¿Qué evidencia se encontró?
Se encontraron cuatro ensayos que evaluaron la inducción del trabajo de parto entre las 37 y 40 semanas en embarazadas donde había sospecha de que el bebé era grande. Se reclutó un total de 1190 embarazadas que no presentaban diabetes. La búsqueda de la evidencia se realizó el 31 de octubre de 2015. Los estudios fueron de calidad moderada o alta, aunque no fue posible cegar a las mujeres ni al personal asistencial para saber a qué grupo habían sido asignadas. Esto podría haber introducido sesgo.
¿Qué significa esto?
El número de partos en los que el hombro del bebé se atascó (distocia de hombro) o se fracturó un hueso (normalmente la clavícula, que se cura bien sin consecuencias) se redujo en el grupo de inducción del parto. La evidencia se consideró de calidad moderada para la distocia de hombro y de calidad alta para la fractura. No se informaron diferencias claras entre los grupos en cuanto a los daños en la red de nervios que envían señales desde la columna vertebral al hombro, el brazo y la mano (lesión del plexo braquial) del recién nacido (evidencia de calidad baja debido a que se producen muy pocos episodios) o a los signos de falta de oxígeno suficiente durante el parto. Una política de inducción del trabajo de parto redujo el peso medio de los recién nacidos en 178 g. Los ensayos no mostraron diferencias en el número de mujeres que tuvieron cesáreas o partos instrumentales. Se concluye que parece haber efectos beneficiosos, pero también podría haber algunas desventajas de la inducción del trabajo de parto poco antes del término. La opción de realizar una inducción se debe discutir con los padres cuando se sospecha que su bebé es muy grande.
Aunque algunos padres y médicos podrían considerar que la evidencia existente es suficiente para justificar la inducción del trabajo de parto, otros podrían estar en desacuerdo. Se necesitan más estudios de calidad alta para determinar cuál es el mejor momento para inducir el trabajo de parto hacia el final del embarazo, y cómo mejorar la precisión en el diagnóstico de la macrosomía.
No se ha demostrado que la inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta altere el riesgo de lesión del plexo braquial, pero el poder estadístico de los estudios incluidos de mostrar una diferencia para un evento tan poco frecuente es limitado. Además, las estimaciones prenatales del peso fetal suelen ser inexactas, por lo que muchas mujeres podrían preocuparse innecesariamente y es posible que no se necesiten muchas inducciones. No obstante, la inducción del trabajo de parto por macrosomía fetal presunta da lugar a un menor peso medio al nacer y a menos fracturas del parto y distocia de hombro. También se debe tener en cuenta la observación de un mayor uso de fototerapia en el ensayo más grande.
Los resultados de los ensayos incluidos en la revisión indican que para prevenir una fractura sería necesario inducir el trabajo de parto en 60 mujeres. Debido a que la inducción del trabajo de parto no parece alterar la tasa de cesáreas ni de partos instrumentales, es probable que sea popular entre muchas mujeres. En los ámbitos en los que los obstetras pueden tener una confianza razonable en la evaluación del peso fetal mediante escáner, se deben discutir con los padres las ventajas y desventajas de la inducción a término o cerca del término en el caso de que se sospeche que los fetos tienen macrosomía.
Aunque algunos padres y médicos podrían considerar que la evidencia ya justifica la inducción, otros pueden estar justificadamente en desacuerdo. Se necesitan más ensayos de inducción poco antes del término para la macrosomía fetal presunta. Dichos ensayos deberían centrarse en perfeccionar la gestación óptima de inducción y mejorar la precisión del diagnóstico de macrosomía.
Las mujeres con un feto que se sospecha que es grande para la edad gestacional o un feto que se sospecha que tiene macrosomía (con un peso al nacer superior a 4000 g) corren el riesgo de un parto quirúrgico o una cesárea. El feto también corre un mayor riesgo de presentar distocia de hombro y traumatismos, en particular fracturas y lesión del plexo braquial. La inducción del trabajo de parto podría reducir estos riesgos al disminuir el peso al nacer, pero también podría provocar trabajos de parto más prolongados y un mayor riesgo de cesárea.
Evaluar los efectos de una política de inducción del trabajo de parto a término o poco antes (37 a 40 semanas) por macrosomía fetal presunta sobre la forma de dar a luz y la morbilidad materna o perinatal.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de enero de 2016), se estableció contacto con los autores de los ensayos y se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios identificados.
Ensayos aleatorizados de inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta.
Los autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. La calidad de la evidencia de los desenlaces claves se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron cuatro ensayos con 1190 embarazadas. No fue posible cegar a las mujeres ni al personal con respecto a la intervención, pero en otros dominios del "Riesgo de sesgo" estos estudios se consideraron con riesgo de sesgo bajo o incierto.
En comparación con la conducta expectante, no hubo un efecto claro de la inducción del trabajo de parto en la macrosomía presunta sobre el riesgo de cesárea (riesgo relativo [RR] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,09; 1190 embarazadas; cuatro ensayos, evidencia de calidad moderada) o parto instrumental (RR 0,86; IC del 95%: 0,65 a 1,13; 1190 embarazadas; cuatro ensayos, evidencia de calidad baja). La distocia de hombro (RR 0,60; IC del 95%: 0,37 a 0,98; 1190 embarazadas; cuatro ensayos, evidencia de calidad moderada) y la fractura (cualquiera) (RR 0,20; IC del 95%: 0,05 a 0,79; 1190 embarazadas; cuatro estudios, evidencia de calidad alta) se redujeron en el grupo de inducción del trabajo de parto. No hubo diferencias claras entre los grupos en la lesión del plexo braquial (se informaron dos eventos en el grupo control de un ensayo, evidencia de calidad baja). No hubo evidencia sólida de alguna diferencia entre los grupos en las medidas de asfixia neonatal; puntuaciones de Apgar bajas (menos de 7) del recién nacido a los cinco minutos o pH bajo de la sangre arterial del cordón umbilical (RR 1,51; IC del 95%: 0,25 a 9,02; 858 lactantes; dos ensayos, evidencia de calidad baja y RR 1,01; IC del 95%: 0,46 a 2,22; 818 lactantes; un ensayo, evidencia de calidad moderada, respectivamente).
El peso medio al nacer fue inferior en el grupo de inducción, pero hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios para este desenlace (diferencia de medias [DM] -178,03 g; IC del 95%: -315,26 a -40,81; 1190 recién nacidos; cuatro estudios; I2 = 89%).
Para los desenlaces evaluados mediante el método GRADE, las decisiones de disminución se basaron en el alto riesgo de sesgo derivado de la falta de cegamiento y la imprecisión de las estimaciones del efecto.
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