Antecedentes
Las várices son vasos sanguíneos aumentados de tamaño de paredes delgadas que aparecen en las paredes del esófago y el estómago de los pacientes con hipertensión en la circulación portal (vasos sanguíneos que irrigan al hígado con sangre proveniente de los intestinos). Las hemorragias de las várices no son poco frecuentes y potencialmente podrían ser mortales. El tratamiento de primera línea de esta hemorragia está compuesto por fármacos y endoscopia (uso de un tubo largo equipado con una cámara para localizar y ocluir las várices con bandas elásticas). En su mayoría los pacientes responderán al tratamiento de primera línea, pero en algunos se mantendrán las hemorragias o presentarán hemorragias repetidas. Este último grupo requerirá tratamientos adicionales en forma de anastomosis (tubos que desvían la sangre de la circulación portal directo al corazón). Existen dos tipos de anastomosis; una que se crea mediante una cirugía denominada anastomosis quirúrgica y otra que se crea con la ayuda de una máquina de ecografía denominada anastomosis radiológica. Ambos tipos de anastomosis tienen efectos beneficiosos y perjudiciales. Esta revisión se realizó para determinar si las anastomosis quirúrgicas son mejores que la anastomosis radiológica para tratar la hemorragia persistente y repetida debido a las várices en los pacientes con cirrosis (enfermedades crónicas del hígado en las que las células hepáticas normales son reemplazadas por cicatrices duras).
Características de los estudios
Se encontraron cuatro ensayos clínicos aleatorios en los que 496 participantes adultos se sometieron a anastomosis quirúrgica o anastomosis radiológica. Hubo problemas con el diseño de los ensayos debido al número pequeño de participantes y a que se utilizaron diferentes tipos de anastomosis. Los cuatro ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo (los ensayos pueden haber sobrestimado el efecto verdadero del tratamiento con anastomosis).
Resultados clave
No se encontraron diferencias en el número de participantes que murieron en el transcurso de 30 días de tratamiento ni en el número que desarrolló encefalopatía (enfermedad del cerebro debido a las toxinas que eluden el hígado y llegan al cerebro), cuando las anastomosis quirúrgicas se compararon con la anastomosis radiológica. Se encontró evidencia que indicó más efectos perjudiciales con la anastomosis radiológica al considerar el número de participantes que murieron cinco años después del tratamiento; o presentaron hemorragia repetida; o requirieron tratamiento repetido; o tuvieron un bloqueo de la anastomosis; que parecieron ser más en el grupo de anastomosis radiológica.
Conclusiones
Las anastomosis quirúrgicas parecen ser mejores que la anastomosis radiológica para el tratamiento de la hemorragia persistente y repetida debido a las várices en los pacientes con cirrosis hepática. Debido a la certeza muy baja de la evidencia a causa de los problemas con el diseño de los ensayos y el número inadecuado de participantes, no existe seguridad sobre si la conclusión es correcta. Los ensayos futuros con un mejor diseño y un número adecuado de participantes probablemente producirán resultados fiables.
Se encontró evidencia que indicó que las anastomosis portosistémicas quirúrgicas pueden tener un beneficio sobre la APIT para el tratamiento de la hemorragia de las várices recurrente o que no responde al tratamiento en los pacientes con hipertensión portal cirrótica. Debido a la certeza muy baja de la evidencia disponible y los riesgos de errores aleatorios en los análisis, existe muy poca confianza en los resultados de la revisión.
La hemorragia de las várices que no responde al tratamiento o que reaparece después del tratamiento farmacológico y endoscópico requiere una anastomosis de descompresión portal (anastomosis quirúrgicas o anastomosis radiológica, anastomosis portosistémica intrahepática transyugular [APIT]). La APIT se ha convertido en la anastomosis de elección; sin embargo, ¿es la opción de preferencia? Esta revisión evalúa la evidencia sobre las comparaciones de las anastomosis portosistémicas quirúrgicas versus APIT para la hemorragia de las várices en pacientes con hipertensión portal cirrótica.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las anastomosis portosistémicas quirúrgicas versus anastomosis portosistémica intrahepática transyugular (APIT) para el tratamiento de la hemorragia de las várices recurrente o que no responde al tratamiento en pacientes con hipertensión portal cirrótica.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded, y en Conference Proceedings Citation Index – Science. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en línea, en las listas de referencias de los artículos relevantes y en las actas de las asociaciones pertinentes para encontrar ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión para esta revisión (fecha de la búsqueda 8 de marzo de 2018).
Ensayos clínicos aleatorios que compararon las anastomosis portosistémicas quirúrgicas versus APIT para el tratamiento de la hemorragia de las várices recurrente o que no responde al tratamiento en pacientes con hipertensión portal cirrótica.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos y extrajeron los datos utilizando los estándares metodológicos previstos por Cochrane. El riesgo de sesgo según los dominios y el riesgo de errores aleatorios se evaluaron con el análisis secuencial de ensayos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Se encontraron cuatro ensayos clínicos aleatorios que incluían a 496 participantes adultos diagnosticados con hemorragia de las várices debido a hipertensión portal cirrótica. El riesgo general de sesgo en todos los ensayos se consideró alto. Todos los ensayos se realizaron en los Estados Unidos de América (EE.UU.). Dos de los ensayos asignaron al azar a los participantes a anastomosis quirúrgicas selectivas versus APIT. Los otros dos ensayos asignaron al azar a los participantes a anastomosis quirúrgicas no selectivas versus APIT. El diagnóstico de la cirrosis hepática se realizó de acuerdo a los hallazgos clínicos y de laboratorio. No existe seguridad sobre si hay una diferencia en la mortalidad por todas las causas a los 30 días entre las anastomosis portosistémicas quirúrgicas en comparación con APIT (cociente de riesgos [CR] 0,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44 a 1,99; participantes = 496; estudios = 4). No existe seguridad en cuanto a si hay una diferencia en la encefalopatía entre las anastomosis quirúrgicas en comparación con APIT (CR 0,56; IC del 95%: 0,27 a 1,16; participantes = 496; estudios = 4). Se encontró evidencia que indicó un aumento en la aparición de los siguientes efectos perjudiciales en el grupo de APIT en comparación con las anastomosis quirúrgicas: mortalidad por todas las causas a los cinco años (CR 0,61; IC del 95%: 0,42 a 0,90; participantes = 496; estudios = 4); nuevas hemorragias de las várices (CR 0,18; IC del 95%: 0,07 a 0,49; participantes = 496; estudios = 4); nuevas intervenciones (CR 0,13; IC del 95%: 0,06 a 0,28; participantes = 496; estudios = 4); y oclusión de la anastomosis (CR 0,14; IC del 95%: 0,04 a 0,51; participantes = 496; estudios = 4). No fue posible realizar un análisis de la calidad de vida relacionada con la salud, pero la evidencia disponible parece indicar una mejor calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes que fueron sometidos a anastomosis quirúrgica en comparación con la APIT. La certeza de la evidencia para la mortalidad por todas las causas a los 30 días y a los cinco años, la oclusión irreversible de la anastomosis y la encefalopatía se disminuyó a muy baja debido al alto riesgo de sesgo (debido a la falta de cegamiento); la inconsistencia (debido a la heterogeneidad); la imprecisión (debido al tamaño reducido de la muestra de los ensayos individuales y a los escasos eventos); y al sesgo de publicación (pocos ensayos informaron resultados). La certeza de la evidencia para las nuevas hemorragias y la nueva intervención de las várices se disminuyó a muy baja debido al alto riesgo de sesgo (debido a la falta de cegamiento); la imprecisión (debido al tamaño reducido de la muestra de los ensayos individuales y a los escasos eventos); y al sesgo de publicación (pocos ensayos informaron resultados). Los tamaños de la muestra pequeños y los pocos eventos no permitieron producir límites significativos de la monitorización secuencial de los ensayos, lo que indica posibles errores aleatorios en las estimaciones.
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