Antecedentes
El empiema y el derrame paraneumónico complicados son afecciones que implican la acumulación de líquido infectado entre el pulmón y la pared torácica (el espacio pleural). Se tratan mediante el drenaje del líquido con un tubo insertado a través del pecho y hasta el líquido (un "tubo torácico"), junto con antibióticos. Si lo anterior no funciona, entonces generalmente se necesita de cirugía para drenar el líquido. Los fármacos fibrinolíticos ("fármacos anticoagulantes") pueden hacer que el líquido pleural infectado sea más delgado, menos pegajoso y más fácil de drenar a través de un tubo torácico, lo que significa que la cirugía puede no ser necesaria.
Pregunta de la revisión
Se deseaba conocer si los fibrinolíticos reducían la necesidad de que los pacientes con infecciones en el espacio pleural se sometieran a una cirugía para solucionar la infección. También se deseaba determinar si estos fármacos reducían la probabilidad de que los pacientes murieran debido a estas infecciones; si el tratamiento fibrinolítico funcionaba en general; y si estos fármacos causaban efectos secundarios graves. También se deseaba conocer si un fármaco fibrinolítico era más efectivo que otro.
Características de los estudios
Se buscaron los estudios hasta agosto 2019. Se incluyeron diez estudios con un total de 993 pacientes que compararon los fibrinolíticos con placebo para buscar diferencias. También se incluyeron dos estudios que compararon diferentes fibrinolíticos con un total de 149 pacientes y los compararon por separado.
Hallazgos clave
Se encontró alguna evidencia de baja certeza de que los fibrinolíticos redujeron moderadamente la necesidad de cirugía. No hubo evidencia clara de que los fibrinolíticos modificaran el riesgo de muerte. Hubo alguna evidencia de baja certeza que mostró que puede haber un riesgo de más efectos secundarios (principalmente hemorragia) con los fibrinolíticos, pero este hallazgo no está claro. No se encontró evidencia clara de que un solo fibrinolítico fuera mejor que otro.
Certeza de la evidencia
Se consideró que la certeza de la evidencia identificada que comparó el fibrinolítico con placebo varió de moderada (riesgo de muerte) a muy baja (fracaso general del tratamiento). Lo anterior se debió principalmente a que en algunos estudios uno o más dominios tuvieron alto riesgo de sesgo, así como a la preocupación de que no todos los estudios de este tratamiento parecen haber sido publicados. La evidencia que comparó los fibrinolíticos individuales se consideró de baja certeza debido a que no hubo suficientes pacientes en los estudios, así como que un estudio tuvo alto riesgo de sesgo.
En pacientes con derrame pleural infeccioso o empiema complicados, el tratamiento fibrinolítico intrapleural se asoció con una reducción de la necesidad de intervención quirúrgica y el fracaso del tratamiento en general, pero sin evidencia de cambio en la mortalidad. Sin embargo, la discordancia entre el ensayo negativo más grande de este tratamiento y otros estudios es preocupante, así como la ausencia de un efecto significativo cuando se analizan los ensayos de bajo riesgo de sesgo solamente. Las razones de esta diferencia no están claras, pero pueden incluir el sesgo de publicación. Los fibrinolíticos intrapleurales pueden aumentar la tasa de eventos adversos graves, pero la evidencia no es suficiente para confirmar o excluir esta posibilidad.
La infección pleural, que incluye los derrames paraneumónicos y el empiema torácico, puede complicar las infecciones de las vías respiratorias inferiores. El tratamiento estándar de estas colecciones en los adultos incluye el tratamiento con antibióticos, el drenaje efectivo del líquido infectado y la intervención quirúrgica si fracasa el tratamiento conservador. Se ha formulado la hipótesis de que los agentes fibrinolíticos intrapleurales como la estreptoquinasa y la alteplasa mejoran el drenaje de líquido en los derrames paraneumónicos y el empiema complicados y, por lo tanto, mejoran los resultados del tratamiento y previenen la necesidad de una intervención quirúrgica torácica. Los agentes fibrinolíticos intrapleurales se han administrado en combinación con la DNasa, pero este tratamiento está fuera del alcance de esta revisión.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de agregar el tratamiento fibrinolítico intrapleural al tratamiento conservador estándar (drenaje mediante catéteres intercostales y tratamiento con antibióticos) para el tratamiento del derrame y el empiema paraneumónicos complicados.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y en portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información y detalles adicionales con respecto a la posibilidad de ensayos no publicados. La búsqueda más reciente se realizó el 28 de agosto 2019.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de grupos paralelos en pacientes adultos con empiema posneumónico o derrames paraneumónicos complicados (con la exclusión de los derrames tuberculosos) que no habían recibido una intervención quirúrgica o ni tenido traumatismo previos, que compararon un agente fibrinolítico intrapleural (estreptoquinasa, alteplasa o uroquinasa) versus placebo o una comparación de dos agentes fibrinolíticos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Para los resultados dicotómicos se calcularon los odds ratios (OR) con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane para los metanálisis. Se aplicaron los criterios GRADE para resumir los resultados y evaluar la calidad general de la evidencia.
En esta revisión se incluyeron 12 ECA. Diez estudios evaluaron agentes fibrinolíticos versus placebo (993 participantes); un estudio comparó la estreptoquinasa con la uroquinasa (50 participantes); y uno comparó alteplasa versus uroquinasa (99 participantes). Los resultados primarios fueron muerte, necesidad de una intervención quirúrgica, fracaso general del tratamiento y efectos adversos graves. Todos los estudios se realizaron en contextos de pacientes ingresados. Los resultados se midieron en diferentes puntos temporales desde el alta hospitalaria hasta los tres meses. Siete ensayos tuvieron riesgo de sesgo bajo o incierto y dos riesgo de sesgo alto debido a la asignación al azar inadecuada y al diseño inapropiado del estudio, respectivamente.
No se encontró evidencia de diferencias en la mortalidad general con fibrinolíticos versus placebo (OR 1,16; IC del 95%: 0,71 a 1,91; ocho estudios, 867 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza moderada). Se encontró evidencia de una reducción de la intervención quirúrgica con la fibrinolisis en los mismos estudios (OR 0,37; IC del 95%: 0,21 a 0,68; ocho estudios, 897 participantes; I² = 51%; evidencia de certeza baja); y del fracaso general del tratamiento (OR 0,16; IC del 95%: 0,05 a 0,58; siete estudios, 769 participantes; I² = 88%; evidencia de certeza muy baja, con evidencia de heterogeneidad significativa). No se encontró evidencia clara de un aumento de los efectos adversos con la fibrinolisis intrapleural, aunque no es posible excluir dicho aumento (OR 1,28; IC del 95%: 0,36 a 4,57; evidencia de baja certeza). En un análisis de sensibilidad, la reducción de las referencias a cirugía y el fracaso general del tratamiento con la fibrinolisis desaparecieron cuando el análisis se limitó a los estudios con un riesgo de sesgo bajo o poco claro. En una población de riesgo moderado (riesgo inicial de muerte del 14%, riesgo de cirugía del 20%, riesgo de fracaso del tratamiento del 27%), la fibrinolisis intrapleural produce 19 muertes más (36 menos a 59 más), 115 intervenciones quirúrgicas menos (150 menos a 55 menos) y 214 fracasos generales del tratamiento menos (252 menos a 93 menos) por cada 1000 pacientes.
Un único estudio de estreptoquinasa versus uroquinasa no encontró diferencias claras entre los tratamientos para la necesidad de cirugía (OR 1,00; IC del 95%: 0,13 a 7,72; 50 participantes; evidencia de baja certeza). Un único estudio de alteplasa versus uroquinasa no mostró diferencias claras en la necesidad de cirugía (OR alteplasa versus uroquinasa 0,46; IC del 95%: 0,04 a 5,24), pero sí una mayor tasa de efectos adversos, principalmente hemorragias, con la alteplasa (OR 5,61; IC del 95%: 1,16 a 27,11; 99 participantes; evidencia de baja certeza). Lo anterior se tradujo en 154 (seis a 499 más) eventos adversos graves con alteplasa en comparación con uroquinasa por cada 1000 pacientes tratados.
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