El problema
El cáncer del cuello uterino es el cuarto cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo. En la actualidad se les pide a las mujeres que acudan a realizarse la prueba de detección del cáncer de cuello de útero (también conocida como "frotis" o "prueba de Papanicolaou") para detectar la presencia del HPV de alto riesgo y células anormales o precancerosas. La aceptación de la prueba de detección del cáncer de cuello de útero es baja en todo el mundo. El programa de detección del cáncer de cuello de útero del Reino Unido ha demostrado que el cribado puede reducir la mortalidad mediante la detección y el tratamiento precoces de los cambios precancerosos antes de que se desarrolle el cáncer. Sin embargo, hay variaciones entre los países y dentro de ellos en cuanto a la disponibilidad y la aceptación del cribado. También hay diferencias en función de los grupos étnicos, la edad, la educación y el nivel socioeconómico, y esto se debe tener en cuenta a la hora de desarrollar intervenciones para aumentar la aceptación.
Objetivo de la revisión
El objetivo de esta revisión fue analizar los métodos utilizados para animar a las mujeres a realizarse la prueba de detección del cáncer de cuello de útero. Entre ellas se encuentran las invitaciones, los recordatorios, la educación, la elaboración de mensajes, el asesoramiento, la evaluación de los factores de riesgo, los procedimientos y las intervenciones económicas.
¿Cuáles son los principales hallazgos?
En esta revisión se incluyeron 70 ensayos, de los cuales 69 (257 899 mujeres) se introdujeron en un metanálisis. Las invitaciones y, en menor medida los materiales educativos, probablemente aumenten la aceptación de la prueba de detección del cáncer de cuello de útero (evidencia de certeza moderada). El autodiagnóstico del HPV como alternativa a la citología también podría aumentar la cobertura del cribado. Sin embargo, el autodiagnóstico no se incluyó en esta revisión y se considerará en una revisión posterior. El uso de trabajadores sanitarios no técnicos para promover la aceptación de la prueba de detección del cáncer de cuello de útero entre grupos étnicos minoritarios podría aumentar la aceptación del cribado (evidencia de certeza baja).
Resultó difícil establecer conclusiones significativas sobre otras intervenciones menos divulgadas como el asesoramiento, la evaluación de los factores de riesgo, el acceso a una enfermera de promoción de la salud, los libros de historietas, la captación intensiva y la elaboración de mensajes, debido a la escasez de datos y a la baja certeza de la evidencia. Sin embargo, el acceso a una enfermera de promoción de la salud y los intentos de captación intensiva podrían aumentar la participación.
Certeza de la evidencia
La mayoría de la evidencia fue de certeza (calidad) baja a moderada y los estudios de investigación adicionales pueden cambiar estos resultados. En la mayoría de los ensayos el riesgo de sesgo fue incierto, lo que hace difícil hacer afirmaciones firmes a partir de sus resultados.
¿Cuáles son las conclusiones?
Las cartas de invitación probablemente aumenten la aceptación de la prueba de detección del cáncer de cuello de útero, y la participación de trabajadores sanitarios no técnicos entre las poblaciones de minorías étnicas también podría lograrlo. Las intervenciones educativas también podrían aumentar el cribado; sin embargo, no está claro qué formato es el más eficaz. Estos resultados se aplican a los países desarrollados y su relevancia para los países de ingresos bajos y medios no está clara.
Hay evidencia de certeza moderada que respalda el uso de cartas de invitación para aumentar la aceptación del cribado para detectar el cáncer cervical. Evidencia de certeza baja mostró que la participación de trabajadores sanitarios legos entre las poblaciones de minorías étnicas podría aumentar la cobertura del cribado y también respaldó las intervenciones educativas, pero no está claro qué formato es el más eficaz. La mayoría de los estudios procedían de países desarrollados, por lo que no está clara la relevancia en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). En general, la evidencia de certeza baja que se identificó hace difícil determinar cuáles son las mejores intervenciones, a excepción de las intervenciones por invitación, en las que parece haber evidencia más fiable.
Esta es una actualización de la revisión Cochrane publicada en el número 5 de 2011.
En todo el mundo, el cáncer cervical es el cuarto cáncer más frecuente que afecta a las mujeres. La infección por el virus del papiloma humano (HPV) de alto riesgo es causante del 99,7% de los casos. Otros factores de riesgo son el tabaquismo, las múltiples parejas sexuales, la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual y la inmunosupresión. Las estrategias de prevención primaria del cáncer cervical se centran en la reducción de la infección por el HPV mediante la vacunación, y los datos indican que esta puede prevenir casi el 90% de los casos en las personas vacunadas antes de la exposición al HPV. Sin embargo, no todos los países se pueden permitir programas de vacunación y, de forma preocupante, la aceptación en muchos países ha sido extremadamente pobre. La prevención secundaria a través de programas de cribado seguirá siendo fundamental para reducir el cáncer cervical, especialmente en las mujeres no vacunadas o en las que se vacunan más tarde en la adolescencia. Esto incluye el cribado para la detección de células precancerosas, así como del HPV de alto riesgo.
En el Reino Unido, desde la introducción del programa de cribado cervical en 1988, la tasa de mortalidad asociada con el cáncer cervical ha disminuido. Sin embargo, en todo el mundo hay grandes variaciones entre los países tanto en la cobertura como en la aceptación del cribado. En algunos países existen programas nacionales de cribado, mientras que en otros el cribado se realiza de forma oportunista. Además, existen diferencias dentro de los países en cuanto a la aceptación según el origen étnico, la edad, la educación y la situación socioeconómica. Por lo tanto, la comprensión y la incorporación de estos factores en los programas de cribado pueden aumentar la aceptación del cribado. Esto, junto con la vacunación, puede hacer que el cáncer cervical se convierta en una enfermedad poco frecuente.
Evaluar la efectividad de las intervenciones dirigidas a las mujeres para aumentar la aceptación del cribado para detectar el cáncer cervical, incluida la aceptación informada.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), número 6, 2020. Bases de datos MEDLINE, Embase y LILACS hasta junio de 2020. También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de reuniones científicas, las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con expertos en el campo.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones para aumentar la aceptación/aceptación informada del cribado para detectar el cáncer cervical.
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. En la medida de lo posible, los datos se resumieron en un metanálisis mediante la metodología estándar de Cochrane.
Las búsquedas bibliográficas exhaustivas identificaron 2597 registros; de ellos, 70 cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 69 ensayos (257 899 participantes) se incluyeron en un metanálisis. Los estudios evaluaron la efectividad de las intervenciones educativas y por invitación, la participación de trabajadores sanitarios legos, el asesoramiento y la evaluación de los factores de riesgo. La heterogeneidad entre los ensayos limitó el agrupamiento estadístico de los datos.
En general, la evidencia de certeza moderada indica que las invitaciones parecen ser un método eficaz para aumentar la captación en comparación con el control (razón de riesgos [RR] 1,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,49 a 1,96; 141 391 participantes; 24 estudios). Los análisis adicionales, con evidencia de certeza baja a moderada, indicaron que las invitaciones personalizadas, es decir, la invitación personal, la carta de invitación del médico de cabecera o la carta con una cita fija, parecieron tener más éxito. Más específicamente, hubo evidencia de certeza muy baja para apoyar el uso de las cartas de invitación de los médicos de cabecera en comparación con las cartas de invitación de otras fuentes de autoridad dentro de dos ECA, un ECA que evaluó a 86 participantes (RR 1,69, IC del 95%: 0,75 a 3,82) y otro que mostró un efecto beneficioso modesto, que incluyeron más de 4000 participantes (RR 1,13; IC del 95%: 1,05 a 1,21). Evidencia de certeza baja favoreció las invitaciones personalizadas (llamada telefónica, presenciales o cartas dirigidas) en comparación con las cartas de invitación estándar (RR 1,32; IC del 95%: 1,11 a 1,21; 27 663 participantes; cinco estudios). Hubo evidencia de certeza moderada para apoyar una carta con una cita fija para asistir, en comparación con una carta con una invitación abierta para concertar una cita (RR 1,61; IC del 95%: 1,48 a 1,75; 5742 participantes; cinco estudios).
Evidencia de certeza baja respaldó el uso de materiales educativos (RR 1,35; IC del 95%: 1,18 a 1,54; 63 415 participantes; 13 estudios) y la participación de trabajadores sanitarios legos (RR 2,30; IC del 95%: 1,44 a 3,65; 4330 participantes; 11 estudios). Otras intervenciones menos difundidas fueron el asesoramiento, la evaluación de los factores de riesgo, el acceso a una enfermera de promoción de la salud, los libros de historietas, la captación intensiva y la elaboración de mensajes. Fue difícil deducir conclusiones significativas de estas intervenciones debido a la escasez de datos y a la evidencia de certeza baja. Sin embargo, el hecho de tener acceso a una enfermera de promoción de la salud, así como los intentos de captación intensiva podrían haber aumentado la participación.
Un ensayo informó un desenlace económico y asignó al azar a 3124 participantes dentro de un programa nacional de cribado a recibir la invitación de cribado estándar, que supondría un pago, o una invitación que ofrecía el cribado de forma gratuita. No se encontraron diferencias en la captación a los 90 días (574/1562 con la intervención versus 612/1562 con el control, (RR 0,94; IC del 95%: 0,86 a 1,03).
El uso del autodiagnóstico del HPV como alternativa al cribado convencional también podría ser eficaz para aumentar la captación y se analizará en una revisión posterior. Los desenlaces secundarios, incluidos los datos sobre los costes, se documentaron de manera incompleta. La mayoría de los ECA por conglomerados no tuvieron en cuenta el conglomerado ni informaron adecuadamente el número de conglomerados en el ensayo para determinar el efecto del diseño, por lo que los ensayos no se ajustaron de manera selectivamente. Es poco probable que el informe de estos ensayos afecte las conclusiones generales y la solidez de los resultados. En los metanálisis que fue posible realizar hubo una considerable heterogeneidad estadística, lo que se debe tener en cuenta al interpretar estos resultados. Teniendo en cuenta lo anterior y la evidencia de baja a moderada, los estudios de investigación adicionales podrían cambiar estos resultados. El riesgo de sesgo en la mayoría de los ensayos fue incierto, y varios de ellos presentaron problemas metodológicos e informes inadecuados. La certeza de la evidencia se redujo debido al riesgo de sesgo incierto o alto con respecto a la ocultación de la asignación, el cegamiento, los datos de resultado incompletos y otros sesgos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.